柳丽萍，董晓露，邵其遐，林初勇
脑卒中是一种发病率、病死率、致残率均较高的脑血管病变，失眠是其常见的并发症状。失眠可增加脑卒中复发、负性情绪的发生风险，因此积极干预脑卒中后失眠具有重要的临床意义[1]。目前西药治疗脑卒中后失眠的方法包括药物治疗和非药物治疗。镇静催眠药物虽然短期疗效好，但长期应用易产生耐药性，不良反应明显，并能加重二次卒中风险[2]。经颅磁治疗是目前治疗脑卒中的常用非药物疗法，具有简单易行、无毒副作用等优点[3]，但其整体疗效并不理想。八段锦是一种强调全身锻炼、舒展身心的传统功法导引术，属于健身气功范畴，以调息、调心、调身三者合一，可促进脑卒中患者康复，预防再次中风[4]。本研究观察八段锦联合经颅磁对脑卒中后失眠患者睡眠质量的影响，报道如下。
1.1 一般资料选取2020年12月至2021年12月浙江省温州市中西医结合医院收治的脑卒中后失眠患者80例，采用简单随机法分为八段锦组和对照组，各40例。对照组男23例，女17例；
年龄25～73岁，平均（57.8±10.2）岁；
病程1～4.5个月，平均（3.23±0.52）个月；
卒中类型：缺血性卒中28例，出血性卒中12例。八段锦组男21例，女19例；
年龄26～75岁，平均（57.0±11.2）岁；
病程1.2～4.8个月，平均（3.17±0.61）月；
卒中类型：缺血性卒中23例，出血性卒中17例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署同意书。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄25～75岁，性别不限；
（2）符合脑卒中[5]及失眠[6]的诊断标准，并经影像学明确诊断；
（3）坐立位平衡达到3级，Brunnstrom分期Ⅳ级或以上，并且肢体深浅感觉无明显异常。排除标准：（1）卒中病程＞6个月或＜4周；
（2）伴有充血性心力衰竭、活动性肝病、肝肾功能不全及严重认知障碍；
（3）用药后血压仍然高于180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；
（4）伴有自身免疫性疾病或关节畸形；
（5）孕妇或哺乳期女性。剔除标准：（1）评定指标数据缺失者；
（2）报告虚假结局评定指标者；
（3）研究过程中出现严重不良事件者；
（4）依从性差者。
1.3 方法对照组接受脑卒中后失眠疾病的常规药物治疗和经颅磁治疗，常规药物治疗包括改善脑代谢、降低颅内压、调控血压、营养神经、镇静催眠等。经颅磁治疗仪器为梅州康立高科技有限公司超低频颅磁刺激仪。频率＜0.2 Hz，每次30 min，每周5次。八段锦组在对照组基础上，由本研究训练人员指导患者进行八段锦训练。八段锦包括预备式、两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增气力、背后七颠百病消、收势等十个动作。首先组织患者观看八段锦教学视频，再由经培训考核合格的训练人员一对一指导患者学习八段锦，使患者熟练掌握八段锦的功法特点、动作要领及注意事项。八段锦训练每天2次，每次20 min，1周训练5d。
1.4 检测方法两组患者均于干预前、干预6周后取唾液检测皮质醇。采样前一晚22:00后禁止进食、饮酒，清水漱口后休息5min，采用唾液棉条采集管（美国Salimetrics公司）采集唾液10 ml。将唾液棉条采集管于3000r/min离心15min，收集唾液约5 ml，采用化学发光免疫分析法（CLIA）检测皮质醇，试剂盒为上海超研生物科技股份有限公司产品。检测仪器：微孔发光分析仪。
两组患者均于干预前、干预6周后抽取空腹静脉血5 ml，置于EFTA-K2抗凝管，于取血后1h，4000 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清5-羟色胺（5-HT）、炎性指标白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）。试剂盒为上海超研生物科技股份有限公司产品。检测仪器：深圳迈瑞医疗电子股份有限公司RT-96A型酶标仪。
1.5 评分标准（1）睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[7]评价，量表包括18个自我评定条目，涵盖7个维度，每个维度按Likert 4级计分方式（0～3分）计分，总分0～21分，总分＞7分，提示存在睡眠问题。（2）生活质量：采用生活质量评价量表（SF-36）[8]评价，36个条目，涵盖8个维度，如生理功能、生理健康问题导致的角色受限、躯体疼痛、总体健康感、生命活力、社会功能、情感问题所致的角色受限、心理健康，得分越高，提示生活质量越好。（3）神经缺损程度：采用美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）[9]评分评价，分值0～42分，其分值与神经缺损程度呈正相关。（4）运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评分量表[10]评定，其中上肢66分，下肢34分，其分值与功能呈正相关。
1.6 疗效标准通过PSQI评分减分率的评价，痊愈：失眠相关症状消失，PSQI评分减分率≥90%；
显效：失眠相关症状显著改善，PSQI评分减分率≥70%；
有效：失眠相关症状减轻，PSQI评分减分率≥30%，需药物辅助睡眠；
无效：症状和PSQI评分均无改善，且需要经常给予药物辅助睡眠。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.7 统计方法数据用SPSS 26.0统计软件处理，符合正态分布的计量资料应用均数±标准差描述，应用t检验，计数资料比较采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组唾液皮质醇、5-HT、炎性指标比较干预前，两组唾液皮质醇、5-HT、炎性指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预6周后，两组5-HT、IL-10均高于干预前，唾液皮质醇、IL-6、TNF-均低于干预前（均P＜0.05）；
且八段锦组的5-HT、IL-10水平高于对照组，唾液皮质醇、IL-6、TNF-水平低于对照组（均P＜0.05），见表1。
2.2 两组PSQI评分比较干预前，两组PSQI评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。干预6周后，两组PSQI总分和睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍评分均低于干预前（均P＜0.05），且八段锦组明显低于对照组（均P＜0.05），见表2。
2.3 两组SF-36评分、NIHSS评分、Fugl-Meyer评分比较干预前，两组SF-36评分、NIHSS评分、Fugl-Meyer评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预6周后，两组NIHSS评分低于干预前，SF-36评分、Fugl-Meyer评分高于干预前（均P＜0.05），且八段锦组NIHSS评分低于对照组，SF-36评分、Fugl-Meyer评分高于对照组（均P＜0.05），见表3。
2.4 两组疗效比较八段锦组总有效率为92.50%（37/40），高于对照组的75.00%（30/40），差异有统计学意义（=4.501，P＜0.05），见表4。
2.5 两组不良事件的发生情况八段锦组发生肌肉痉挛3例，关节扭伤获跌倒1例，低血压2例，对照组发生低血压和肌肉痉挛各1例。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。上述不良事件在及时处理后缓解。
表1 两组唾液皮质醇、5-HT、炎性指标比较
表2 两组PSQI评分比较 分
表3 两组SF-36评分、NIHSS评分、Fugl-Meyer评分比较 分
表4 两组疗效比较 例
皮质和皮质下区域分布有“觉醒中枢”，该部位受损后可导致相应睡眠阶段异常[11]。经颅磁刺激可对睡眠产生一定的调控。有学者采用低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠，发现其有助于改善睡眠质量、促进神经功能恢复[12]。
中医学理论认为本病属于“病后不寐”、“病而不得卧”范畴，《外台秘要》认为“病复后仍不得眠”是由于病后“阴气未复于本”所致。八段锦是以中医阴阳、脏腑、气血、经络理论为基础的有氧运动。赵晓东等[13]研究发现，健身气功八段锦可有效改善失眠症状。本研究发现八段锦联合经颅磁可改善脑卒中后失眠患者睡眠质量，提高肢体运动功能和生活质量。八段锦可协调人体阴阳，调和气血，八段锦运动具有放松作用，可帮助脑卒中患者放松从而改善患者的睡眠质量。八段锦还有助于调节肌群紧张性，提高肢体运动功能，继而使患者的生活质量得到改善。
脑卒中后部分神经递质分泌紊乱，可干扰睡眠-觉醒调控过程。皮质醇是机体重要的应激激素，脑卒中发生后皮质醇大量分泌，引起失眠[14]。5-HT是与觉醒、学习、记忆和疼痛密切相关的神经递质，脑卒中后损伤的组织释放大量的炎症细胞因子，IL-10、IL-6、TNF-等抗炎-促炎因子含量的改变会影响睡眠-觉醒周期[15]。本研究发现，干预6周后八段锦组5-HT、IL-10明显高于对照组，唾液皮质醇、IL-6、TNF-明显低于对照组，这提示八段锦联合经颅磁可改善脑卒中后失眠患者睡眠质量，减轻慢性炎症反应，调节神经递质及应激激素水平。
八段锦组肌肉痉挛、关节扭伤获跌倒、低血压等不良事件发生率与对照组相仿，这提示应用八段锦干预并不会增加不良事件的发生风险，且经过相应处理后均可好转，具有较高的安全性。
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