郑君刚，杨余，李勇，王俊，许晶晶，卢子会，黄长顺，曹刚，张鹏杰
无痛人工流产术中往往使用到多种静脉麻醉药，如丙泊酚、芬太尼等镇静镇痛药物，这些药物具有起效快及苏醒质量佳等优点，但对于肥胖患者这类有呼吸抑制高风险人群来说，发生低氧血症等不良反应较为多见[1]。虽然传统的经鼻导管吸氧或面罩吸氧可以减少无痛人工流产术中低氧血症的发生，但是对于低氧血症高风险的肥胖患者应用效果并不十分理想[2]。本研究旨在探讨经鼻高流量氧疗在肥胖患者无痛人工流产术中的使用效果及安全性，报道如下。
1.1 一般资料收集2020年1—6月宁波市第一医院收治的行无痛人工流产手术患者150例，纳入标准：（1）ASA分级为I～II级；
（2）年龄19～42岁，体质量指数（BMI）＞28 kg/m2；
（3）本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会审批通过，并获得患者或家属的知情同意。排除标准：（1）合并慢性支气管炎、肺气肿及哮喘病等呼吸系统疾病者；
（2）存在糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、水及电解质紊乱等基础病者；
（3）有大豆油或蛋黄过敏史（可能对丙泊酚过敏）者；
（4）近1周患上呼吸道感染、基础脉搏血氧饱和度（SpO2）＜95%、重度贫血、病态肥胖（BMI＞40.0 kg/m2）、有困难气管插管麻醉史、重度睡眠呼吸暂停综合征（呼吸/暂停低通气指数＞40）等禁忌者。
采用随机数字表法分为经鼻导管吸氧组（I组）、经面罩吸氧组（II组）及经鼻高流量氧疗组（III组），每组各50例。I组ASA分级I级27例，II级23例；
年龄（28±4）岁；
BMI为（29.0±1.1）kg/m2。II组ASA分级I级26例，II级24例；
年龄（29±5）岁；
BMI为（29.0±0.9）kg/m2。III组ASA分级I级25例，II级25例；
年龄（28±4）岁；
BMI为（29.0±1.0）kg/m2。3组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 麻醉方法患者术前常规禁食8 h及禁饮4 h，无术前用药。准备急救药品、麻醉机及气管插管设备等，患者入室后予去枕平卧位，建立静脉通路，连接监护仪（型号：MX550，飞利浦医疗系统伯布林根有限公司，德国）及脑电双频指数监测仪（型号：234y6-2，科惠）行无创血压、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）及呼吸频率（RF）等监测。I组予以经鼻导管吸氧，8 L/min，自主呼吸3 min后行麻醉诱导。II组予以面罩吸氧，氧流量为8 L/min，自主呼吸3 min后行麻醉诱导。Ⅲ组予以经鼻高流里吸氧（Pisher&Paykel公司，新西兰），30 L/min，氧浓度为100%，气体加温至37C，相对湿度为100%，自主呼吸3 min后行麻醉诱导。
3组均静脉推注芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字:H20123298）0.5 g及丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990282）靶控输注（TCI），浓度为2.5～4 g/ml。根据血压、呼吸、BIS值（40～60）以及体动反应等调整丙泊酚浓度，待手术结束则停止丙泊酚输注。若患者SpO2＜90%，则予托下颌、放置鼻咽通气道、加压呼吸皮囊通气等辅助呼吸。严密监测生命体征，平均动脉压（MAP）基础值＜30%或HR＜50次/min时及时使用血管活性药物，维持血流动力学稳定。
1.3 观察指标（1）记录3组入室预吸氧前（T0）、预吸氧3 min后（T1）、麻醉诱导后2 min（T2）及手术结束时（T3）4个时点的SpO2变化。（2）观察呼吸抑制发生情况。记录呼吸暂停＜20 s例数；
当SpO2＜90%视为低氧血症，予托下颌、放置鼻咽通气道或面罩加压给氧，辅助通气。（3）记录3组术中呛咳、体动例数，苏醒时间，以及丙泊酚、芬太尼药物用童，术后6h内恶心、呕吐不良反应发生情况。
1.4 统计方法数据采用SPSS 26.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用F检验，多重比较采用LSD-t检验；
计数资料行检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 SpO2水平比较3组T0时点SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）；
T2时点，Ⅰ及Ⅱ组SpO2均比T0及T1低，Ⅲ组变化不大，其中Ⅲ组明显高于Ⅰ及Ⅱ组（均P＜0.05），见表1。
2.2 呼吸抑制、丙泊酚用量、芬太尼用量及苏醒时间比较3组呼吸暂停、丙泊酚用量、芬太尼用量及苏醒时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Ⅲ组低氧血症例数明显低于Ⅰ及Ⅱ组（均P＜0.05），见表2。
2.3 术中呛咳、体动及术后恶心呕吐情况比较Ⅲ组术后发生恶心呕吐例数明显低于Ⅰ及Ⅱ组（≥7.35，均P＜0.05），见表3。
在舒适化医疗理念的推广下，静脉麻醉下的无痛人工流产术以其安全、舒适及高效等优点越来越受到广大患者的欢迎[3]，但无痛人工流产中的麻醉药物所产生的呼吸抑制风险却日益突出[4]，特别对于肥胖患者，因其口咽腔缩小，颞颌关节活动受限，肺顺应性降低等特殊的生理特点，使其在无痛诊疗中更容易发生低氧血症[5]。研究表明，麻醉前的预吸氧措施可以降低无痛人工流产中肥胖患者的低氧血症风险[6]。张倩等[7]发现，头高位预吸氧可缓解肥胖患者无痛人工流产中呼吸抑制风险，但是肥胖患者在无痛人工流产中因呼吸抑制发生低氧血症发生率还是较高。
在无痛人工流产中，传统的呼吸支持一般采用鼻导管吸氧或者面罩吸氧，但其氧流量常在3～5L/min，不超过15L/min，导致其提供的氧浓度不高，不能充分保障患者的安全。经鼻高流量氧疗不仅可以提供流量可高达60 L/min的纯氧，而且具有加湿、加温功能[8]。对于肥胖患者，经鼻高流量氧疗凭借其高流速的气体可以在抵抗肥胖患者呼气阻力的同时，仍然可以维持一定水平的呼气末正压，促进呼气末肺泡的复张，改善肥胖患者通气/血流比值[9]。无痛人工流产患者一般为闭口呼吸，经鼻高流量氧疗可以在患者闭口呼吸情况下提供比张口呼吸更高的气道压力，进一步提高患者氧合[10]。
本研究结果显示，经鼻高流量氧疗相比于鼻导管吸氧或者面罩吸氧可以降低肥胖患者无痛人工流产术中低氧血症发生率，大大改善了该患者全身氧供情况。本研究还发现经鼻高流量氧疗可以降低肥胖患者人工流产患者恶心呕吐发生率。无痛人工流产导致患者出现恶心呕吐的原因很多，麻醉药物、手术操作及患者本身激素水平等都有可能，同时人工流产术中出现的低氧血症可能增加患者术后恶心呕吐的发生，Heller等[11]发现术中血脑氧饱和度的降低可以增加术后患者恶心呕吐发生率。
综上所述，经鼻高流量氧疗应用于肥胖患者无痛人工流产术中是安全可行的，其相对于传统吸氧方式，更具安全性，有效减少了术后并发症发生，加速患者康复。
收稿日期：2022-03-09
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