袁月松，王兴臣，姬 琳，邢基祥
(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250013;2.山东中医药大学第二附属医院脑病科，山东 济南 250001)
帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的与年龄相关的中枢神经系统退行性疾病，临床表现除典型的震颤、肌强直等运动症状外，还包括嗅觉障碍、睡眠障碍以及胃肠道等症状，甚至先于运动症状出现[1-2]。本病属中医学“颤证”范畴，早在《黄帝内经》中就有对该病的相关记载，如“掉”“鼓栗”“振”等。明代王肯堂的《证治准绳》中首次出现“颤证”病名；
《素问·阴阳应象大论》有“风胜则动”之说，病机十九条中记载“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，揭示了肝风是颤证的主要病因，奠定了后世医家对其病机认识的理论基础。PD病程较长，缠绵不休，中医认为其多以肝肾不足、肝风内动为病因病机[3-4]，病位在肝肾，故以补肝益肾、定风止颤为法。王兴臣是国家优秀中医临床人才、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家、山东省名中医药专家，师从国医大师王新陆，长期致力于PD的中西医结合治疗，精研临床，对本病的病因病机以及辨证论治独具匠心，提出应重视脾胃气化与PD的关系，法从中出，调畅脾胃、健脾培中治疗帕金森病，虽有医家已探讨其可行性，但是从脾胃论治帕金森病的文献并不多见。本文意从脾胃论治角度探讨帕金森病的病因病机，以期为其治疗提供新思路，更好地指导中医临床。
中医所指的广义脾胃，是人体与消化功能相关的所有脏器的总称，大肠、小肠等均属于广义脾胃的范畴。从脾胃论治颤证可以追溯至清代，张锡纯在《医学衷中参西录》中载：“颤由气虚也，壮其元气，而身颤自除也”。尤怡[5]认为“土气不足，而木气鼓之”，因此失于脾土，筋脉不荣，头身肢体不自主地摇动、颤抖。帕金森病并非单一部位病变所致，而是以脾胃为中心、多脏腑功能失调为特征的疾病。其中，脾胃功能的失调居于中心环节。
1.1 气化失常，气血亏虚致颤 《六微旨大论》中云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，升和降是脏腑气机的一对矛盾运动，人体的生长壮老都与气机升降息息相关。脾宜升健，通过升清功能将水谷精微化生气血以滋养全身；
胃宜和降，经过降浊作用使食物糟粕下行以促进消化吸收。脾属湿喜燥、胃属燥恋湿，二者燥湿相济，脾胃间存在升降相因、阴阳相合的生理关系，故《临证指南医案》言其：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”若脾胃升降出入失序，内外气机无以展舒，气化失均，清浊不分，则上不能荣养官窍，下不能润养肠腑，人体全身协调平衡被打破，故频生病变。
气煦血濡，经脉通气行血，可滋阴阳、润筋骨、利关节。身体灵活运动依靠筋脉得以承载，自身则需要脾胃的正常运行，调动气血津液来温养濡润。《医宗己任编》云：“气血俱虚，不能荣养筋骨”，脾胃气化失常，推动气血无力运行，故而肢骨为之振摇。李东垣强调脾气升发，升降有序，中焦枢纽斡旋气机，气血充盈，人体方可进行正常的生命活动[6]。枢机不和，上下不济，气血津液乏源，筋脉失柔不利，继而发为颤证，出现肢体颤动、关节强直之症。
1.2 运化失司，易生邪实致颤 脾处中焦，生化气血。《素问·经脉别论》释其为水谷“饮入于胃”，行腐熟之功，精气游溢于脾，脾气升精至肺，正因脾的转运和散精之功，才能促进营养物质的吸收，使水谷之精布施于周身。脾运强盛，人体的消化和吸收能力就会变得更加强大，化生气、血、津液进而温养四肢百骸。《素问·太阴阳明论》述：“脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”若脾胃虚损失养，运化失当，则会导致气虚血亏，筋不得血，屈伸不利，可表现为肢体震颤、活动笨拙等帕金森病运动症状[7]。
另外，脾主运化水湿，是全身水液升降代谢的枢纽。机体内水液的输送都依赖于脾胃，脾的运化作用可维持一身水液代谢的平衡。清浊不分，上腾下达紊乱，如李用粹在《证治汇补》中提到，水液输布失调，津液凝滞，则会出现水湿、痰饮等病理产物[8]。脾为生痰之源，健运失司，乘犯脾土，湿邪聚集而痰生，痰饮伏久不出，燔灼津液，化热动风，则发颤振。且痰浊滞阻，蒙蔽神窍，阻滞于脑络和经脉，于是可见肢体僵直、运动迟缓等症。本病之始，归因脾职失司，津液无以生化，水湿丛聚，气血运行必受累及[9]，则肢体失于滋养，可见四肢活动障碍，胃失通降，肠腑水液代谢异常，还可出现脘满身重或大便秘结等帕金森病非运动症状。
1.3 脾主四肢，神机失用致颤 《素问集注》言：“在体之脾，生养肌肉。”由于脾胃充盈，化气化血，其所运化的水谷精微丰裕于经筋脉络，才能使身体轻劲有力，日益健壮。脾胃功能障碍，脾滞气缓，腠理经脉不得其养，必致肌肉瘦削无力，僵直难展[10]，临床常见部分颤证患者有身困乏力、脘腹胀闷、纳呆等脾虚表现。
脾之志虽为思，但与心主神明休戚相关，故有“思出于心，而脾应之”之说。情志舒畅，脑髓得以充养，神志活动方可清灵[11]，如王清任在《医林改错》中明示：“灵机记忆在脑者，因饮食生气血，长肌肉……化而为髓……名曰脑髓。”帕金森病多发于老年群体，脏腑渐衰，加之长期体劳倦怠、饮食不节等损伤脾胃，脾失健旺，气血精华亏虚，无以充养脑络，致神疲志消、神机失用而影响正常的记忆、言语、学习等[12]，常表现为近事善忘、认知障碍和情志抑郁等帕金森病非运动症状。
1.4 脾土虚邪，侵犯岁气致颤 《兰室秘藏》云：“必先岁气，毋伐天和。”顺应时令节气，勿伤脾胃，升降得道，阴阳运转相宜，使正气盛而不受邪。张轩等[13]认为“太阳寒水司天、太阴湿土在泉”是染患脾胃疾病的运气特征，寒湿年份更易因脾虚致病。刘欢[14]在研究脾胃病时发现其运气特征以客气为太阴湿土时发病最盛，占总研究病例数的18.34%。刘雅俊等[15]发现土运不及而风乃大行，脾湿固滞，风火相煽，极易引发颤证。因此，在辨证论治的同时更应结合当时运气格局不容忽视，颤证多由脾虚为本，脾土受邪为其致病因素，体质禀赋较弱，受太阴湿土影响，中焦不运，加重脾系之用衰退，浊气生于内，凝筋滞脉，少动贪逸；
若当年木运犹过，厥阴风木主事，木旺乘土伐于内，燥湿驳杂，风阳夹湿携痰，上扰髓窍，淤于脑络，均可患颤抖不止、胁肋窜痛、抑郁善息等颤证疾患。以上指导我们治疗颤证时尤要把握预防先机，先审天时衰旺，次审脾土虚实，以期达到更好的临床效果。
脾胃者，五脏之本也。《素灵微蕴·藏象解》云：“五脏之部……脾位于中”，脾脏居中央之位，健运以灌溉四旁，故脾先虚，五脏随其后，正不自持，邪风不止。一方面，张锡纯指出，肝脾为相助之脏，肝木过于不及，脾土不得疏通，犹难消食[16]。肝疏泄条达功能失常，升降出入失去平衡，木不疏土易致气机壅塞，扰筋动脉，《经脉别论》云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”，脾胃气机之枢受损，则水谷难以化布，气血源亏，致肝气衰而筋不能动，则会产生疲劳、疼痛等临床表现。另一方面，《灵枢·邪客》又指出：“营气者……化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”肝藏血，具有贮藏血液之用，在体合筋，肝虚血少，筋骨失健，发为头摇肢颤、屈伸不舒等症[17]。
心为君主之官，神明中出。心藏神，脑为心用，其正常生理功能的发挥需要脾胃升清降浊，充养脑髓。生化之气虚，心神失用，出现诸如健忘、反应迟钝等异常的表现。早在李东垣《脾胃盛衰论》中有“肺金受邪，由脾胃虚弱……乃所生受病也”“情惨惨而不乐”的记述，又有《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭。”脾为肺之母，脾胃有损则肺可受病，脾胃不能输送水谷精微“上归于肺”，肺宣降受损，忧思日久则会出现郁郁寡欢、闷闷不乐等精神抑郁症状以及嗅觉功能的减退[18]。肺与大肠系表里，肺气亏虚，宣肃失和，易致大肠的传导功能失常；
又《脾胃论》云：“脾胃虚则九窍不通……随各窍之病。”脾胃亏虚，后阴魄门之窍不通，则会出现痞满、大便秘结等症。肾主先天，脾司后天，两者相互资生，肾中阴阳为人体阴阳之根本，脾胃以肾中之阳气温煦精微水谷，正如《景岳全书》曰：“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳衰微，阳不入阴，阴阳失调可见不寐、梦多易醒等睡眠障碍[19]；
肾阴充沛，身体官窍得到养护，若肾阴亏损，五脏失滋，虚风内动，出现肌肉拘挛颤振、项背强直和翻身困难等症状。
内伤脾胃，百病由生。因脏腑皆禀气于脾胃，若病久失养，运化失职致脾气虚弱[20]。颤证多与素体脾胃亏损有关，其生理功能特点决定了治颤先运脾，王兴臣秉承从脾胃论治颤证的观点，指出脾胃亏虚是颤证关键病机。脾土亏虚，土虚则内生邪浊，故可有四肢拘急颤动、屈伸受阻、善忘言謇等表现。治疗上应以实脾胃之元气作为主要手段，遂颤证的治疗原则为健脾化湿、补中益气。王兴臣在治疗本病时，重视帕金森病患者脾胃虚弱的病机特点，更注重患者先天体质和后天养护，常治以参术汤加减，效果尤佳。
参术汤出自李东垣《兰室秘藏》：“参术汤治脾胃虚弱，元气不足，四肢沉重，食后昏闷”[21]，别名参芪汤、补气汤。原方由黄芪二钱，炙甘草、苍术各一钱，神曲末七分，人参、陈皮、青皮各五分，柴胡、升麻予三分，黄柏(酒浸)、当归各二分组成。方中人参味甘性微寒，入脾、肺二经。禀天宿之光华，钟地土之广浓，安神增智，补真元而益血生津，《本草汇言》云：“人参，补气生血，助精养神”。黄芪性味甘温，功资脾肺，《药性赋》中载黄芪可温分肉、益元气，内托阴证、外固表虚。人参、黄芪配伍合用，气旺阳自强，筋骨得舒，共奏扶正祛邪之功。神曲行气化痰消食，调中焦斡旋，胃和则四末皆安。当归入肝、心、脾经，滋养气血，调益荣卫，止痛，润肠通便，张景岳直言其为“血中行气之药”，对血不养荣引起的筋脉拘急以及非运动症状如肠燥便秘等药效极佳[22]，正如《本草正》中云：“能养荣养血……强形体，益神志……祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪等证”[23]。炙甘草安中护胃，益气复脉。柴胡苦辛微寒，入心、肝、脾三经。《别录》载：“除……诸痰热结实……大肠停积，水胀，及湿痹拘挛”，其药性升浮，配黄芪、当归等补气补血药物，有和解表里、疏肝升阳之用。升麻性温味辛，轻清升散，透发作用较强，配柴胡则用于升提阳气，恰如《本草纲目》所云，升麻上引阳明清气，柴胡善扬少阳清气，二者为虚馁脾胃引经之要药。陈皮、青皮疏肝破气、消痰散结，分入肝、胆、脾、肺、心经，疏肝泻肺，《医学启源》谓：“破坚癖，散滞气，去下焦诸湿”。且柴胡专于疏散上焦之肝气[24]，青皮力攻平息肝气居于下焦，二者上下得宜，相济并举。苍术味苦甘性温，健脾燥湿，解郁辟秽。朱震亨谓其“散风益气，总解诸郁”，《玉楸药解》中言：“燥土利水，泻饮消痰，行瘀郁去满，化癖除癥……起筋骨之痿软”。黄柏苦寒沉降，一清热燥湿，二防止补气药滋腻化热。王兴臣认为苍术、黄柏尤善治颤证中痰浊内生，进而化热化火见身重节痛、烦劳不张等症。脾失升清，胃失和降，法当升清降浊，使中焦得和，升降复常，方可筋脉疏通、全身得宜[25]。全方复中焦升降之枢纽，畅达气机，调情易性，相辅相成，共行健脾化湿、益气升阳之效。
张某，女，62岁，2021年7月首诊。主诉：静止性震颤、行动迟缓伴右侧肢体无力两年余，加重1月。患者两年前自觉右手无力、活动欠灵活，后逐渐出现右侧肢体阵发震颤、行动缓慢以及情绪不佳、抑郁状态等症状，于山东中医药大学第二附属医院明确诊断为“帕金森病”，给予多巴丝肼片、盐酸普拉克索缓释片等药，后定期到门诊就诊并调整药物剂量，病情控制尚可。然而近1个月以来，患者自觉病情加重。现症见：右侧肢体震颤乏力、运动迟缓、转身困难等症加重，行走时呈小碎步，慌张步态，且止步困难。神志清，精神差，面色萎黄，面容淡漠，口角流涎，自觉周身烦乱不适，多梦易醒，食欲减退，大便干。体查：右侧肢体肌张力高。舌暗红，苔薄略黄，边有齿痕，左脉沉，右脉中取无力而滑。
王兴臣认为该患者脾气亏虚，清阳不升，罹患颤证，予以参术汤主之。药物组成：黄芪20 g，人参5 g，炙甘草、苍术、木瓜、茯神、牛膝各10 g，神曲、酒黄柏、陈皮、青皮、柴胡、升麻、当归各6 g，每日1剂，共14剂，早晚分服。二诊：患者自诉肢体僵硬症状及步态较前减轻，仍有肢体颤动、活动迟缓，情绪稳定，流涎好转，食欲改善，大便略干，睡眠质量较差。舌边齿痕逐渐消退，脉有升提之象。效不更方，再予原方加用五味子6 g、合欢花10 g，继续服用14剂。三诊：患者自诉右侧肢体震颤有所减轻，翻身困难较前好转，抑郁状态向好，夜眠安，进食可，大便秘结明显改善。舌淡红，苔薄白，脉始有力。后继续中药治疗，病情稳定。
按：患者为老年女性，形体肥胖，恣食肥甘，滋腻碍胃，脾胃运化失责，气血生化乏源，筋脉失养，另清阳不升，湿浊内生，日久湿郁化热，致脉络不畅，故发为颤证。患者病情加重于2021年6月，从运气角度，2021年为辛丑年，太阴湿土司天，时令夏至节气，客气又恰逢为三之气，即司天之气，其作为客气，助旺湿邪，困阻脾胃，对脾胃影响较大。患者为老年女性，本已肾精亏损，加之四肢重滞，参以舌脉，六部脉皆沉无力，右关脉小滑，正应湿土正盛，痰浊内生，滞于经脉，患者肢体出现肌肉僵硬拘挛、项背强直等症[26]。故本病当从脾胃论治，健脾化湿，益气升阳。治疗方药以参术汤加减，黄芪、人参补气和中，气血调和，筋骨得以润养；
苍术、黄柏健脾化浊，有利于调肠胃，补而不腻；
陈皮、青皮行气除满，意在气和；
柴胡、升麻调气升阳；
五味子防止气机宣散过度，收敛一身之气；
当归补血行血，补而不滞；
神曲用之，纳食消痞；
炙甘草护胃安中；
合欢花解郁安神益智。陈无择指出，丑末岁气，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，易引发筋脉拘急、关节不利、萎弱身重等症，备化汤主之[27]，加用木瓜舒筋活络、和胃化湿，牛膝补肝肾，强筋舒筋[28]；
茯神入心、脾二经，宁心养神，运化津液，有助利湿。全方共奏复旋中枢气机、补中益气、运脾化湿之功，关节通利，全身得舒，故用之有效。
综上所述，帕金森病患者老年人居多，发病机制复杂，临床症状多样，对患者生活质量产生严重影响。药物治疗是帕金森病的首选治疗方法，然而久服左旋多巴制剂易产生不良反应。研究发现，中药对帕金森病非运动症状的改善疗效尤著[29]。王兴臣从脾胃论治贯穿颤证的整个治疗过程中，认为本病是以脾胃气化枢机不利为中心，以五行乘侮关系为纽带的疾病，脾胃亏损为其核心病机，脾胃虚衰，气血无以生，邪浊内停，胶着不解，又制约肝木不及，土虚木震，肌脉不柔发为强直，乃致头肢颤摇，骨节机关转侧不利，脑髓失充，神机不应，颤证由生。王兴臣治法清透，化繁为简，提出以健脾化湿、益气培中为法，更注重针对患者先天体质将运气与病症相结合，以枢机为本，重畅气机，舒筋展脉，善用参术汤类方，运脾转枢，补虚调神，升降如复，气足阳升，全身得健，筋脉得和。其随症加减，灵活辨治，配伍精妙，方可对本病治疗大有裨益，以期延缓疾病进展，临床诊疗收效颇丰。
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