张泓雨,苑滋潭,朱 杰,张志芳
(内蒙古医科大学,内蒙古 呼和浩特 010110)
单纯性肥胖是因体内脂肪分布异常和/或堆积过多,造成体质量超过正常范围的一种慢性代谢性紊乱性疾病。目前,我国超过50%的成年人有超重或肥胖的表现,青少年和儿童的肥胖率也呈现不断上升的趋势[1]。肥胖可引发哮喘、糖尿病、心血管疾病和癌症等,对患者身心健康和生活质量造成影响[2-3]。除常规的运动和饮食控制外,西医治疗肥胖的方式多为药物治疗和手术治疗,常用的药物有芬特明、安非拉酮、苯甲曲秦、奥利司他等[4]。研究发现,国内外已上市的减肥药物减重效果并不明显,且患者难以接受其用药周期和不良反应[5]。现有的减重手术包括吸收不良性减重手术和限制性减重手术[6],相比西药减肥虽效果明显,但有一定的手术风险,且术后易引起恶心、呕吐等不良反应[7]。中医治疗单纯性肥胖从整体辨证出发,无论是中药复方内治疗法,还是针灸、穴位埋线等外治疗法,均取得确切的疗效,现将中医治疗单纯性肥胖的临床研究进展展开综述。
«黄帝内经»有关于肥胖症状的描述,«灵枢·卫气失常»按照人体皮肉气血的充盈程度把肥胖分为“有脂、有膏、有肉”三类。中医认为,肥胖属本虚标实证,病因多与年龄、体质、饮食、情志、劳逸因素有关,单纯性肥胖的辨证涉及痰、湿、热等病理因素,常兼夹痰湿、血瘀、气郁等标实之证。«景岳全书»认为“肥人多气虚”,«丹溪心法»有言“肥人多痰湿”,其病位多在脾,与肝、肾相关,故笔者从脾、肝、肾三脏展开论述。
1.1 从脾论治 佟丽等[8]运用自拟苡仁实脾粥[粳米15 g,南瓜、薏苡仁各20 g,莲子、炒谷芽(包)各8 g]治疗肥胖脾虚湿盛证患者,结果发现苡仁实脾粥有改善患者体质量、腰围、体质量指数(BMI)和血脂水平的作用。刘翠翠[9]认为肥胖的病机是痰湿内盛,治以健脾化湿祛痰,运用连陈汤(药物组成:清半夏、陈皮各15 g,黄连片6 g,甘草片5 g,茯苓9 g)治疗65例脾虚湿阻型肥胖患者,结果显示连陈汤可降低患者的肥胖指数,总有效率为81.36%,且对肠道菌群有改善作用。郎宁等[10]认为肥胖的病机是脾气虚弱,膏脂布于肌肤,以健脾和胃、利湿化痰为治则,采用自拟益气固本方(组方:川芎、丹参、佩兰、泽泻、荷叶、枸杞子、桑椹各10 g,荔枝核12 g,山药、黄芪、决明子各30 g)治疗单纯性患者80例,通过与对照组(给予盐酸二甲双胍治疗)对比显示:观察组与肥胖有关的炎症因子及中医症状积分的下降程度优于对照组。
«素问·奇病论»言:“必数食甘美而多肥也。”可见肥胖常与过度食用油腻、肥甘之品相关,而脾主运化,若脾气虚弱,运化不及,酿成湿热,蕴结于脾,则水谷和水液输布发生障碍而生肥胖,故以健脾益气、化痰祛湿为治则。常用方药为益气健脾除湿之品,如选用茯苓、山药、白术健运脾气,泽泻、荷叶利水渗湿,半夏、陈皮燥湿化痰,助脾运化。由上可知,从脾论治为治疗单纯性肥胖提供基本的辨证思路。
1.2 从肝论治 盛昭园等[11]认为单纯性肥胖是因肝郁气滞而致脾失健运,痰浊内生,给予健脾疏肝降脂方(组方:炒苍术、制半夏、白茯苓、制香附、炒柴胡、决明子、泽泻、荷叶)治疗肝郁脾虚型单纯性肥胖患者,结果显示该方对降低患者体内血清瘦素水平具有良好的效果。朱宇溪等[12]认为肥胖病机是中焦气结湿阻,以健运中焦、疏肝健脾为治则,选取加味大柴胡汤加减治疗肝郁脾虚热结型单纯性肥胖患者,总有效率为91.7%。李冠成等[13]认为肥胖病机与血瘀有关,其以疏肝行气、活血通络为治则,运用复元活血汤治疗单纯性肥胖患者,结果显示患者BMI、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及中医证候积分均较治疗前显著下降。
«素问玄机原病式»曰:“人之肥瘦,由血气虚实使之然也……故血实气虚则肥。”«灵枢·本脏»曰:“肝脆则善病消瘅易伤。”笔者认为肝与肥胖的关系主要有以下两个方面:一是情志失调可产生抑郁情绪,气机不畅,则肝疏泄不及,横乘脾土,进而影响脾气升降,使脾运化功能失调,水谷不化,以致肥胖;二是体内气血津液的运行与输布有赖于肝气的条达,如果肝疏泄功能失司,则气血津液运行障碍,输布不畅,则气滞血瘀,同时内生痰饮,痰瘀互结,造成肥胖。由上可知,对于肝脾不疏导致的单纯性肥胖患者,多选用疏肝解郁之品,如柴胡、陈皮、郁金等,同时配伍健脾理气、活血化瘀之品,如白术、当归、桃仁等,治以疏肝健脾、行气活血之法,使气血津液运行无碍,膏脂消除。因此,治肥当需治肝,肝脾同治,拓展了临床治疗单纯性肥胖的思路。
1.3 从肾论治 刘湛[14]认为肥胖之本为脾肾虚弱,以水湿痰浊较为常见,其采用温阳补肾、利湿化饮之法,自拟温阳通利饮(组方:附片30 g,黄芪、大腹皮、茯苓、泽泻各15 g,厚朴、干姜、桂枝、白术各10 g,甘草片6 g)治疗单纯性肥胖患者,取得良好的疗效。孙怡婕等[15]认为肥胖病机是肾元亏虚,痰瘀阻滞,热结在里,以补肾固元、化痰祛瘀兼泄热为基本治法,将84例单纯性肥胖患者分为两组,治疗组在常规运动和饮食的基础上应用自拟消脂方(组方:淫羊藿、枳实、决明子、荷叶、知母、绞股蓝各15 g,柴胡、黄芩片、清半夏、白芍、川芎各9 g,大黄6 g),对照组服用荷丹片治疗,结果显示治疗组在减重、降血脂、降餐后血糖水平方面效果优于对照组。
«傅青主女科»曰:“脾胃之气虽充于脾胃之中,实生于两肾之内。”若肾气虚弱,气化失职,水液集聚于体内而生水湿、痰饮等,蕴成肥胖;或肾阳不足,难以温煦推动脾阳,造成脾肾阳虚,脾运化不及则膏脂堆积。治肾多从温补脾肾出发,寓“益火补土”之法,故选取黄芪、肉桂等温补之品补脾益肾,肥胖证候复杂,若因本虚而致标实,痰湿、血瘀久留不祛,则佐以半夏、川芎等祛湿化瘀之品,若因痰、瘀等病理产物化热,则佐以清热药内泄热结。总之,从肾论治强调扶正固本,消除病理产物,医家应依据患者病情和标本虚实情况酌情配伍治疗。
由上可知,单纯性肥胖的内治多从脾虚湿盛、肝郁气滞、脾肾阳虚等方面论治,多因痰浊和水湿蕴于机体而致,以疏肝健脾、化痰祛湿、补肾益气为治则,临床常用自拟方或经典方化裁治疗,常用中药主要有利水渗湿药、补虚药、活血药、理气药等,运用频次较多的有茯苓、白术、黄芪、半夏等药。单纯性肥胖不是单一脏腑病变,没有统一的辨证分型,因其责之于脾、肝、肾三脏,在内治时不能只针对单一脏腑,而要健脾、调肝、温肾相互协调,消补并用,标本兼治。
2.1 针刺治疗
(1)体针 体针是应用较为广泛的针刺方法,其从整体出发,调和气血阴阳。林卓鹏等[16]运用传统针刺联合拔罐和运动干预的方式治疗60例单纯性肥胖患者,观察组选用体针(取穴:曲池、支沟、内庭、丰隆、上巨虚)和腹罐治疗,对照组采取腹罐治疗,结果显示观察组总有效率(96.67%)高于对照组(73.33%)。张永艳等[17]运用靳三针治疗60例单纯性肥胖患者,治疗组在对照组常规运动饮食基础上给予靳三针治疗,结果显示靳三针组内脏体脂率、脂肪面积和含量下降率均优于对照组。
(2)电针 电针是在传统针刺上给予与机体生物电相近的电流进行治疗的一种方法。针电结合可加强对穴位的刺激,增强疗效。郑铮铮等[18]在研究中纳入60例单纯性肥胖患者,治疗组采取电针(主穴:中脘、下脘、气海、关元、阿是穴等,配穴:依据不同证型取不同配穴)联合营养干预的方法,对照组仅采用营养干预,结果显示电针组临床效果优于对照组。
(3)温针 温针是利用针刺和温灸的方式刺激和温熨穴位的一种方法,可温补阳气,疏通经络,行气和血。况彦德等[19]应用温针灸、拔罐联合生酮饮食的方法治疗40例单纯性肥胖患者,对照组仅采取生酮饮食,结果显示温针灸组总有效率高于对照组。陈麒阳[20]采用温针灸治疗痰湿内阻型单纯性肥胖患者,结果显示温针灸可降低患者皮下脂肪厚度和内脏脂肪交叉区指数。针刺主要通过调节脂质代谢、抑制相关神经中枢以降低食欲和瘦素水平,达到减脂减重的目的[21]。其中针刺促进脂质代谢的机制是调控脂肪细胞的形态大小、分化凋亡和分泌功能[22]。
综上所述,治疗单纯性肥胖的针刺方法有体针、电针、温针等。«素问·奇病论»曰:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也。”针刺疗法以化湿、健脾、祛痰为主要治则,选取脾、胃和大肠经的穴位减脂减重,如中脘与水道相伍清利湿热,中脘与天枢相配健脾理气,关元与气海相配补中益气。
2.2 穴位埋线 穴位埋线是以羊肠线置入穴位内的方式持续刺激穴位,作用持久,从整体调护机体。闫兵等[23]对比穴位埋线和传统针刺治疗单纯性肥胖患者的疗效,结果显示两组患者各项肥胖指征均得到改善,穴位埋线组BMI和腰围减少程度均优于针刺组,且对血脂的改善水平更强。陈婷等[24]以超声技术为引导,比较深层(肌肉浅层)穴位埋线和浅层(脂肪浅层)穴位埋线治疗单纯性肥胖患者的临床疗效,结果显示穴位深层埋线较浅层埋线的减重效果更好。王玉琳等[25]采用夹脊穴穴位埋线治疗单纯性肥胖患者,总有效率为82.5%。黄伟等[26]研究证实穴位埋线能改善单纯性肥胖患者的胰岛素抵抗,调节血糖水平。穴位埋线治疗肥胖的主要机制是以炎治炎,即通过抗炎或促炎促进免疫吞噬功能,改善肥胖的低炎症状态[27]。研究表明,穴位埋线通过调节神经-内分泌系统,调控肠道菌群,调节机体瘦素水平治疗单纯性肥胖[28]。
除常规埋线和取穴方式外,目前利用超声影像等技术创新埋线方式,或选取脏腑夹脊穴等新方式,取穴少且方便,同时减少患者不适感,以达到标本兼治、整体调护的目的。总之,穴位埋线在原有基础上不断创新,为单纯性肥胖的临床治疗和实验研究提供了新思路。
2.3 拔罐疗法 拔罐是中医的传统治疗方法之一,利用加热、抽气等方式在罐内形成局部负压,扩张皮肤毛细血管,以达到祛除病灶、调理机体的目的。王妮等[29]运用五行能量拔罐法治疗386例单纯性肥胖患者,临床总有效率为97.93%。江丹娜等[30]纳入78例单纯性肥胖患者,治疗组运用拔罐(沿脾经、胃经取穴)联合中药复方治疗,对照组仅给予中药复方治疗,结果显示治疗组临床治疗效果优于对照组(P＜0.05)。拔罐能够加快局部循环,改善免疫功能。研究表明,拔罐通过降低促炎因子如瘦素、内脂素、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平以抑制与肥胖有关的通路,进而降低体质量[31]。
综上所述,拔罐多取腹部腧穴,各穴配合,依据近部选穴原则,以补脾泻胃、升清降浊为治法,调理脏腑气血,改善体质。
王裕芳等[32]认为肥胖由脾虚湿盛而致,故以健脾祛湿化痰为治则,治疗组应用参苓白术散联合穴位埋线治疗,对照组仅给予有氧运动、控制饮食和服用二甲双胍治疗,结果显示治疗组总有效率、中医证候积分、各项血清及血脂水平均优于对照组。孙妍等[33]将102名单纯性肥胖患者分为3组,观察组运用自拟益气固本方(组方:泽泻、荷叶、枸杞子、川芎、佩兰、桑椹、丹参各10 g,黄芪、决明子、山药各30 g,荔枝核12 g)联合耳穴贴压(取穴:皮质下、内分泌、脾、交感、三焦,便秘者辅以便秘点,食欲亢进者辅以大肠、神门等)治疗,对照A、B组分别予以自拟益气固本方和耳穴贴压治疗,结果显示观察组总有效率优于对照A、B组,且对肥胖症状、糖脂代谢水平和血清水平的改善更优。
由上可知,医家从健脾祛湿出发内外合治,临床效果显著。单纯性肥胖是多种因素长期作用而导致的,通过中药复方内服和中医外治疗法相互配合,各取所长,协同增效,降低不良反应,达到标本兼治的目的,为临床治疗该病提供新思路。
4.1 整体辨证,疗效显著 中医药从整体治疗疾病,调理体质,不仅减脂减重,同时还能改善患者血脂、血糖水平等,缓解食少纳差、四肢困重等症状。目前,单纯性肥胖的治疗多从脾、肝、肾论治,涉及痰湿、血瘀、气郁等,其相互联系,互为因果。医家认为脾虚湿阻是单纯性肥胖的总病机,以健脾祛湿化痰为基本治则,依据患者不同情况兼以补肾、疏肝、和胃、活血之法,选用并创新内服方剂,外用传统针刺、穴位埋线、拔罐及综合治疗等方式,温和安全,不良反应小。
4.2 改进不足,深入研究 不足之处有以下几个方面:①现今仍以BMI、腰围、腰臀比等作为观察指标,对中医疗效的评价尚无统一标准。②组方选药及外治选穴多依据名家经验,对方剂和针灸治疗的作用机制仍缺乏更深层次的探讨。③临床研究和观察中缺乏大样本病例,尚无确切统一的治疗方案。今后仍需确立统一的疗效评价标准;对内治、外治和联合疗法的作用机制及其相关靶点和通路进行更深入的研究;对外治法的操作手法及治疗时间的标准仍需规范;开展大样本的临床观察,完善单纯性肥胖的治疗方案,利用统计技术进行数据分析和循证研究,以期寻找更客观和更高级别的证据。
4.3 预防调护,积极防治 单纯性肥胖及其并发症的发病率逐年升高,有效治疗单纯性肥胖能较大程度减轻疾病对患者身体、情绪和生活质量的影响,有利于降低其并发症的发病率,缓解社会经济压力。除中医药治疗外,医护人员应当注重健康知识的宣教,让更多的人认识到肥胖对机体的伤害;嘱患者注重身体运动与锻炼,合理饮食,养成良好的生活习惯,降低肥胖症的增长率。
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