张晓勇 刘辉 金刚 韩景田
辽健集团抚矿总医院，抚顺 113006
腹腔镜下胆囊切除术相比传统开腹手术，创伤更小、手术时间短，但其也对术中麻醉提出了更高要求，如麻醉可控性更高、镇痛镇静效果更优、诱导时间更短、对患者血流动力学影响更轻等［1-2］。瑞芬太尼是临床常使用的阿片类受体激动剂，其药效发挥迅速、可控性强，但单一使用可能导致呼吸抑制，需要复合其他麻醉药物提高安全性［3］。目前临床选择的麻醉药物及麻醉形式多有不同，最佳麻醉符合药物并无唯一标准［4］。七氟烷与丙泊酚均为临床常用的麻醉药物，但对其安全有效性还存有一定争议［5］。鉴于此，本研究即以辽健集团抚矿总医院收治的腹腔镜胆囊切除术患者为例，对比七氟烷与丙泊酚分别复合瑞芬太尼的效果，为临床治疗提供依据。
1、一般资料
选取辽健集团抚矿总医院2021年1月至2022年2月收治的104例行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者，随机数字表法分为参照组和研究组，各52例。参照组男31例，女21例，年龄57～77（67.28±4.48）岁；
疾病类型：结石性胆囊炎29例，胆囊息肉23例；
手术时间45～166（82.89±5.73）min。研究组男30例，女22例，年龄53～78（66.89±4.31）岁；
疾病类型：结石性胆囊炎27例，胆囊息肉25例；
手术时间46～173（82.31±5.16）min。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。
本研究经由辽健集团抚矿总医院医学伦理委员会审批通过（20201106）。患者及家属对研究方案及治疗风险均知情且签署知情同意书。
纳入标准：⑴符合腹腔镜胆囊切除术适应证［6］；
⑵无药物滥用史；
⑶美国麻醉医师协会体格情况分级（ASA）Ⅰ级或Ⅱ级。
排除标准：⑴对七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼不耐受；
⑵术前服用镇静催眠药物或抗抑郁药；
⑶合并严重心肺功能不全、肺实质病变、癫痫、精神疾病；
⑷合并智力、听力、视力、意识障碍；
⑸合并重要器官器质性疾病或血液系统疾病、凝血功能障碍；
⑹临床资料缺失。
2、麻醉方法
两组均于麻醉前30 min肌内注射0.5 mg阿托品（湖南洞庭药业股份有限公司生产，国药准字H43020586，规格1 ml∶5.0 mg×10支）及0.1 g苯巴比妥钠（天津金耀氨基酸有限公司生产，国药准字H12020381，规格0.1 g×1支），持续监测心率、心电图、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度等，入室后开放静脉通路，行面罩吸纯氧3 min。参照组采用丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123137，规格50 ml∶500 mg）复合瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143314，规格1 mg）麻醉，静脉推注2 mg咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980026，规格10 mg）和0.5 µg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格1 ml∶50µg）进行麻醉诱导，5 min后静脉推注2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg罗库溴铵（华北制药股份有限公司生产，国药准字H20103495，规格2.5 ml∶25 mg），行气管插管机械通气，术中静脉静脉泵入10 mg/（kg·h）丙泊酚进行维持麻醉，根据患者体征调节泵入量。
研究组采用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172，规格120 ml）复合瑞芬太尼麻醉，静脉推注2 mg咪唑安定、1 µg/kg瑞芬太尼，5 min后吸入8%浓度的七氟烷、0.6 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导，行气管插管机械通气，术中静脉持续吸入2%～3%浓度的七氟烷，静脉持续泵入6µg/（kg·h）瑞芬太尼进行维持麻醉，根据患者体征调节吸入量及泵入量。
3、观察指标
⑴使用安捷伦公司生产的Agilent V26C监护仪监测两组麻醉诱导开始前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）的体征指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。⑵统计两组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、言语应答时间、拔管时间。⑶统计两组恶心呕吐、头晕、肌肉僵直、体动反应、呼吸抑制等不良反应总发生率。
4、统计学方法
数据纳入SPSS 19.0软件，计数资料（不良反应总发生率）以百分比表示，采用卡方检验；
符合正态分布的计量资料（HR、MAP、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、言语应答时间、拔管时间）以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
1、研究组与参照组HR、MAP对比
两组T0、T4时刻HR、MAP差异均无统计学意义（均P>0.05），两组T1、T2时刻HR、MAP较T0时刻更低，且研究组HR、MAP较参照组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。
表1 两组行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者HR、MAP对比（±s）
表1 两组行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者HR、MAP对比（±s）
注：研究组采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉，参照组采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉。HR为心率，MAP为平均动脉压。T0为麻醉诱导开始前，T1为麻醉诱导后5 min，T2为手术开始时，T3为手术结束时。与T0时刻对比，aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa
组别研究组参照组例数52 52 HR（次/min）T0 86.78±1.30 86.38±1.85 T1 73.31±1.08a 75.27±1.35a T2 71.60±1.56a 73.08±1.19a T3 87.12±1.92 86.80±1.99 MAP（mmHg）T0 89.53±1.74 89.69±1.66 T1 80.26±1.35a 82.97±1.70a T2 80.48±1.29a 82.39±1.43a T3 89.82±1.95 89.35±1.40 t值P值1.276 0.205 8.175<0.001 5.439<0.001 0.834 0.406 0.480 0.632 9.002<0.001 7.152<0.001 1.412 0.161
2、研究组与参照组苏醒质量对比
研究组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、言语应答时间、拔管时间较参照组更短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。
表2 两组行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者苏醒质量对比（min，±s）
表2 两组行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者苏醒质量对比（min，±s）
注：研究组采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉，参照组采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉
组别研究组参照组t值P值例数52 52自主呼吸恢复时间6.18±1.10 8.37±1.92 7.137<0.001睁眼时间6.69±1.85 10.23±2.17 8.952<0.001言语应答时间9.31±2.38 11.45±2.78 4.217<0.001拔管时间9.75±1.85 11.94±3.04 4.438<0.001
3、研究组与参照组不良反应发生率对比
研究组恶心呕吐、头晕、肌肉僵直、体动反应、呼吸抑制等不良反应总发生率较参照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。
表3 两组行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者不良反应发生率对比[例（%）]
腹腔镜胆囊切除术是治疗胆道系统疾病的首选微创术式，但手术中需要建立气腹，其产生的不良应激可能影响呼吸系统、循环系统，引发胃肠损伤、皮下气肿、胆管损伤等多种并发症，影响病情康复［7-8］。腹腔镜下胆囊切除术需要进行麻醉诱导，若麻醉方法选择不当，会延长患者苏醒时间，加大手术风险，因此，需要慎重决定麻醉方案［9-10］。
针对手术所造成的应激反应，使用阿片类药物可明显抑制，目前临床常用的为瑞芬太尼。该药物起效快，有明显的镇痛效果，但其半衰期仅为3～10 min，当停药后患者血药浓度会快速下降，无法有效减轻疼痛感，影响到手术进展，因此需要与其他麻醉药物复合使用，以达到最佳麻醉效果［11-12］。丙泊酚与七氟烷均为临床常用的麻醉复合药物，前者可使机体内部环境保持动态平衡，抑制交感神经系统活性，镇痛效果较好，后者可靶向作用于血管平滑肌，促使血管扩张，减少血管阻力等，也具有良好的镇痛效果［13-14］。曹宇飞等［15］研究表明，七氟烷相比丙泊酚可减少老年腹腔镜胆囊切除术患者的血流动力学不稳定情况。本研究结果显示，两组T1、T2时刻HR、MAP较T0时刻更低，且研究组HR、MAP较参照组更低（均P<0.05），结果与上述研究相符。这说明七氟烷复合瑞芬太尼对机体影响小，患者各时段血流动力学稳定。这是因为七氟烷是直接作用于心肌，通过减弱心肌收缩力，减少心排量，从而发挥循环抑制作用，同时该药物可减轻心肌对儿茶酚胺的敏感性，减少应激反应的影响［16-17］。瑞芬太尼是阿片受体激动剂，可直接作用于自主或中枢神经，舒张动脉血管，降低血压，联合七氟烷可有效抑制应激反应导致的血流动力学波动［18-19］。相关研究发现，患者术后苏醒质量与麻醉药物的选择有关，而若是苏醒时间较长，可能会引起躁动、认知障碍等不良事件［20］。本研究结果显示，研究组自主呼吸恢复时间、呼吸睁眼时间、喉罩拔出时间均较参照组更短（均P<0.05）。这提示七氟烷复合瑞芬太尼可缩短患者术后苏醒时间，确保麻醉的安全性。究其原因是七氟烷与瑞芬太尼有良好协同作用，其中瑞芬太尼可以降低吸入药物的最低肺泡有效浓度，联合七氟烷可以在术前10 min即逐渐停药，帮助患者快速苏醒［21-22］。七氟烷与肌松药有增效作用，可减少肌松药用量，帮助患者术后肌松效果快速恢复［23］。另外，相比起参照组，研究组恶心呕吐、头晕、肌肉僵直、体动反应、呼吸抑制等不良反应总发生率更低（P<0.05）。由此可见，与丙泊酚相比，七氟烷复合瑞芬太尼安全性更为理想。这是因为七氟烷可以维持患者血流动力学稳定，而瑞芬太尼非器官依赖性代谢，代谢速度快，两种药物长时间使用无蓄积作用，故不良反应发生率低［24-25］。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术患者采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉效果良好，可维持血流动力学平稳，缩短苏醒时间，减少不良反应发生率，值得推广。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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