龚伟伟 赵太宏 肖雨龙 业海燕
(南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)医务处，南京 210004)
抗菌药物使用强度(defined daily dose，DDD)是指用于治疗目的的成人抗菌药物平均日剂量，其排除了药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，较为客观地反应抗菌药物使用情况，广泛应用于抗菌药物临床使用评价与监管[1-2]。现三级综合医院在日常DDD监管中仍存在诸多难题，笔者引入病例组合指数(case mix index，CMI)这一反应疾病收治平均难度指标[3]，拟通过波士顿矩阵分析工具，试图为三级综合医院DDD管控提供较为有效的策略支持。
1.1 数据来源
2017—2019 年某三甲综合医院28个科室出院病案首页数据，运用BJ-DRGs分组器计算相关指标：总权重、DRG组数、入组病例数等指标，最终计算科室CMI指数；
利用抗菌药物标识，计算科室DDD强度。
1.2 研究方法
波士顿矩阵(BCG Matrix)由美国著名的管理学家波士顿咨询公司创始人亨德森首创，此工具用市场增长率、相对市场份额两个统计维度反映不同的产品发展前景[4-5]。
1.3 研究过程
绘制波士顿矩阵，分别以CMI指数、DDD值作为横、纵坐标，以最大、最小值作为坐标的界值；
以作为横纵坐标的交点。分为4个象限后以各科室的CMI、DDD值作为坐标，标注于波士顿矩阵，得到2017—2019年某三级综合医院各科室CMI和DDD波士顿矩阵图。
2.1 2017—2019年某三级综合医院各科室DDD和CMI分布情况
28个科室平均CMI值为0.979±0.447，平均DDD值为48.570±37.383，见表1。
表1 2017年—2019年某三级综合医院各科室CMI和DDDTab.1 CMI and DDD of each department in a tertiary general hospital from 2017 to 2019
2.2 各科室波士顿矩阵分布及管理策略
将28个科室对应的坐标分别标注于波士顿矩阵，形成2017—2019年某三级综合医院各科室CMI和DDD波士顿矩阵图，图1和表2)。由此矩阵分布图可看出，28个科室中5个科室分布于第I象限(即放任区：疾病收治难度和DDD使用量均高于平均水平)、7个科室(大部分为手术科室)分布在第II象限(即严管区：疾病收治难度低于平均水平但DDD使用量高于平均水平)、7个科室分布于第IV象限(即表扬区：疾病收治难度高于平均水平但DDD使用量低于平均水平)、其他科室分布于第III象限(即鼓励区：疾病收治难度和DDD使用量均低于平均水平)。
表2 2017年—2019年某三级综合医院各科室CMI和DDD波士顿矩阵分布及管理策略Tab.2 Distribution and management strategy of CMI and DDD in each department of a tertiary general hospital from 2017 to 2019
图1 2017年—2019年某三级综合医院各科室CMI和DDD波士顿矩阵图Fig.1 CMI and DDD Boston matrix of each department in a tertiary general hospital from 2017 to 2019
3.1 三级综合医院DDD管控需要探索高效且精准的管理方法
2009年全国开展抗菌药物专项整治工作以来，DDD明显降低，全国平均值由85.4下降至49.66(2017年)，仍明显超过国家制定的综合医院DDD目标是控制在40[6-7]。三级综合医院在DDD管控方面通常存在专业跨度大、壁垒强、成本高等管理难点，有的医疗机构抗菌药物尤其对DDD管理粗放，常常出现划定指标、以罚代管的“一刀切”现象，从而出现“一人生病、全家服药”的治理乱象，既无法到达精准治理效果，又打击临床科室的积极性，造成恶性循环；
有的医疗机构则采用完全依靠抗菌药物合理性使用评价，少于指标引导，常常因为专业壁垒，管理成本上升，可行性差且管控效果不佳[8-12]。三级综合医院DDD管控有必要探索更加有效且精准方法，为决策者方便准确明晰管理重点，提供管理线索，分类施策，精准施治。引入CMI测量维度，改原用于判断市场资源、发展方向的波士顿矩阵工具来评价三级综合医院各科室DDD水平，旨在更加高效且准确地仅从数据层面做出科室DDD管控的评价，从而发现线索，筛选需要重点管控的“严管区”科室，分区施策、精准发力，避免“一刀切”管理乱象[13-14]，从而节约管理成本，提高管理效率。
3.2 波士顿矩阵提供三级综合医院科室不同的DDD管控策略
由波士顿矩阵分布可以看出：①位于第I象限的科室，其DDD和CMI均高，提示疾病复杂程度可能是导致DDD偏高的原因之一。在DDD管控层面可分为2种情况：一是该区科室较多，应针对DDD较高的科室进行抗菌药物规范培训；
二是该区科室较少，对待这些科室针对不同情况可以采用暂不管理、密切监控的策略。故将此区称为“放任区”；
②位于第II象限的科室，其DDD高但CMI低于平均水平，提示并不是十分复杂的疾病却消耗了大量的DDD，这无疑是DDD管理的重点科室，采用制定目标、严加管控的策略。故将此区称为“严管区”；
③位于第III象限的科室，其DDD消耗和CMI指数均低于平均水平，提示科室疾病的收治和抗菌药物使用均在低水平运转，在管控上应该适当放宽控制标准，促进其科室收治疑难危重患者，更新迭代科室技术，采用放宽管理、促其转变的策略。故将此区称为“鼓励区”；
④位于第IV象限的科室，其CMI指数高而DDD 消耗却低于平均水平，提示科室疾病虽然收治难度较高，但却不消耗很多的DDD，在管控上应当放宽甚至取消对这些科室的DDD控制，应采用取消管控、示范表扬的策略，故将此区称为“表扬区”。
3.3 波士顿矩阵严管区中科室DDD的管控方法
本研究中严管区科室有烧伤科、呼吸科、泌尿外科、普外科、妇科、儿科、耳鼻喉科等科室，大部分是手术科室，在临床抗菌药物管理中，也时常出现手术科室的DDD明显高于非手术科室的现象。笔者认为对于波士顿矩阵严管区中的科室特别是手术科室的DDD管控，可从CMI和DDD两个层面来进行管控：一是对于DDD高且CMI略低的科室，着重分析科室抗菌药物使用习惯，寻找药物使用中药品选择、使用方法、使用剂量等中存在的共性问题，发挥抗菌药物药师的临床指导作用，促进其整体用药的规范性；
二是对于CMI极低且DDD高的科室需要采取相对高压的控制手段，从科室、治疗组、医师等各层面指定规定，减少抗菌药物的使用。可采取以下方法：①严格制定严管区科室DDD管控标准。分科制定DDD考核区间标准，可根据该科室近3～5年来DDD的运行情况，在病种收治、主要技术等大略不变的基础上进行每个调整周期内5%～10%的下行调整，逐步压缩抗菌药物使用空间；
②严格管控围术期抗菌药物预防使用。一是明确区分预防性和治疗性抗菌药物的使用性质，规定预防性使用目录，限定用药品种、时机、疗程；
二是从病种临床路径及单病种管理等层面，利用信息手段限制预防性抗菌药物的使用；
三是加强临床药师的过程性评价监管；
③严格执行治疗性抗菌药物的规范化管理。以《抗菌药物使用指导原则》为蓝本[10]，落实医院抗菌药物专家组的责任，对严管区科室特殊级别抗菌药物使用、抗菌药物三联或多联合用，需逐例进入专家审核流程，促进其规范性。
3.4 波士顿矩阵管控三级综合医院DDD中的注意事项
在运用波士顿矩阵管控DDD的实践中，笔者认为需注意以下几点：①动态管理。监管周期最长不应超过一个季度，科室的疾病收治和抗菌药物使用均是动态变化的，使用波士顿矩阵的基础是基于常规的数据监测之上的。尤其是对“放任区”科室的管理，放任不管理不代表不监管，要及时监测其DDD使用与CMI的变化，力争降低DDD，促其进入“表扬区”，严防进入“严管区”；
②推动变化。波士顿矩阵管理目的旨在“推动变化”，如果管控下降DDD是以牺牲科室诊疗水平、疾病收治能力为代价，那么DDD的管控就是失败的，也是无法持续的。以“鼓励区”的科室为例，首要应当鼓励其诊疗能力的提升，在这一方面甚至可以暂时放宽对DDD的管控，但仍应密切监控其数据，促其进入“表扬区”，严防进入“严管区”。总之形成“严管区”向“放任区”变化；
“放任区”和“严管区”向“表扬区”变化的态势，见图2。
图2 波士顿矩阵管控三级综合医院DDD中的推动变化Fig.2 Boston matrix management and control of DDD in tertiary general hospitals
文章基于三级综合医院DDD管控的现存问题，引入CMI指数并基于波士顿矩阵模型试图从医院层面为科室DDD管控做出评价和初步判断。研究发现：①利用波士顿矩阵模型可以迅速从数据层面对科室做出DDD管控评价，暂时搁置回归抗菌药物合理性评价的基本面方法，管理成本低、效率较高；
②该法可以分类监管科室DDD，实现分区施策、精准发力，避免“一刀切”管理乱象，同时筛选出需要重点进行DDD管控的“严管区”科室，为抗菌药物的重点管控提供了理论依据和线索，有效得节约医院管理成本；
③该法强调动态管理，旨在推动变化，通过数据监测力在为科室疾病诊疗、抗菌药物使用提供参考，促进其使用规范，树立“表扬区”也是旨在以奖代罚，树立标杆。同时本研究也存在以下不足：①文中虽建议运用波士顿矩阵管控DDD时需要“动态监管”，由于科室的疾病收治等具有时间周期性，尤其是季节变化性，而选择3年的CMI及DDD数据显然不能反映此种规律性；
②因而以后的研究中可以缩短研究周期，如选择月度或季度的波士顿矩阵，分析不同管控手段对DDD矩阵的影响；
③DDD的下降不单纯与CMI指数相关，从CMI指数层面只是揭示其复杂因素的一角，以后的研究中还需增加不同维度以较为全面反映。