古浩然,籍婧睿,周国超,周武平
1.中国人民解放军第九四七医院创伤骨科，新疆 喀什 844200；
2.中国人民解放军第77123部队勤务保障营卫生连，四川 绵阳 621000
踝关节是人体中负荷最大的关节，具有重要的功能。由于踝关节独特复杂的解剖结构，其损伤发生率较高且严重者常需采取手术治疗[1]。由于踝关节间隙狭窄，操作不易，早期踝关节镜诊疗技术进展缓慢。随着微创技术及设备的发展，许多足踝部疾病的诊疗过程中关节镜逐渐代替了开放性手术。近年来，踝关节镜手术量仅次于膝关节镜和肩关节镜。与传统开放性手术相比，踝关节镜技术具有手术创伤小、患者病痛程度低、出血量少、瘢痕形成少、应用范围广等特点[2]，医师只需利用很小的切口便可对患者踝关节及邻近结构直接进行观察，同时对病变部位作针对性处理，术后能够使患者的功能活动得到较快改善[3-4]。因此踝关节镜已成为踝关节创伤后损伤和慢性病变的重要诊疗手段。目前踝关节镜技术相对成熟，适应证广泛，根据入路方式可分为前踝关节镜和后踝关节镜两类[5]。虽然临床医师已经严格掌握应用踝关节镜的适应证和禁忌证，但其术后并发症的风险不可小觑。既往研究发现，踝关节镜应用早期尚无牵引技术时，其并发症发生率可高达24.6%，引入侵入性牵引装置后，这一比例下降至13.6%左右[6]。本文现就踝关节镜的多种并发症作一系统性综述，旨在提高临床医师对踝关节镜术后并发症的认识，有助于选择合适的预防和治疗措施。
1 神经损伤
手术过程中，由于入路位置不当、过度或不适的关节过度牵张以及长时间应用止血带可能会造成医源性的神经和血管损伤并发症。神经损伤是踝关节镜术后最常见的并发症，其中以腓浅神经(superficial peroneal nerve，SPN)损伤最为常见[7]。Ferkel等[8]对612例行踝关节手术的患者综合统计发现，踝关节镜总体并发症发生率为9%，其中神经损伤并发症占49%。Young等[9]发现，294例接受踝关节镜检查的患者总体并发症发生率为6.8%，其中80%为神经损伤。大多数医源性神经系统损伤与关节镜入路位置相关，所以良好的关节镜下视野是检查或手术成功的前提条件。踝关节镜检查或手术过程中常同时采取关节牵张操作，以克服踝关节狭窄问题并确保踝关节镜的可视化。随着关节牵张时间的延长，神经损伤发生率有增加的趋势。因此有学者认为，术后应尽快解除关节牵张并在长时间手术时降低关节牵张力[9]。建议使用非侵入性牵张技术，能有效减少神经和非神经损伤。研究表明，在不使用止血带的情况下使用非侵入性牵张装置进行踝关节镜检查是可行的，不会降低手术能见度，也不会引发并发症[10]。
1.1SPN及其分支损伤 腓总神经分出腓浅和腓深神经。由于腓浅神经分支的数量、宽度和位置存在变异，易在前路踝关节镜入路检查时受到损伤。通过跖屈和内翻，临床医师可观察和触诊30%个体的SPN神经及其分支。足背跖屈时，SPN向内侧移动；
足背处于中间位时，SPN向外侧移动。在跖屈时标记该神经，同时在中间位时选择入路途径会损伤SPN神经，因此足背跖屈时选择皮肤标记位置的内侧进行入路更为安全[11]。SPN或其分支的损伤约占踝关节术后神经系统并发症的50%[12]。一项纳入260例行前踝关节镜术患者的多中心研究表明， 3.46%存在神经系统并发症，其中1.92%属于SPN损伤[13]。Zengerink和van Dijk[6]发现，1 305例踝关节镜检查患者神经系统并发症为54.3%，其中SPN损伤率约为1.13%，均与入路位置相关。踝关节镜后SPN或其分支损伤后通常并不影响患者术后功能，运用下列方法能有效降低神经损伤的概率，包括选择合适的入路位置，术前对SPN及分支的识别和标记，术中保持踝关节背屈，增大手术安全操作区域等措施。Poggio等[14]发现，踝关节镜放置于前外侧并利用影像学确定SPN及其远端分支的位置，能显著降低SPN损伤率。
1.2其他神经损伤 既往统计结果发现，腓深神经(0.73%)、隐神经(3.3%)和腓肠神经(4.04%)的损伤发生率相对较高[8]。近年来，在行前外侧、前内侧和后外侧入路的踝关节镜诊疗中，其腓深神经、隐神经和腓肠神经损伤的发生率明显降低，分别为0.2%、0.16%和0.08%[6]。有学者联合采用前外侧和后外侧入路治疗撞击综合征患者，虽然与常规前踝或后踝关节镜入路相比，该方法手术时间明显减少，但该术会损伤胫神经并导致其他并发症[15]。因此选择合适的入路位置并标清血管、神经等体表标志、缩短手术时间、避免不恰当牵拉神经及过度使用止血带能有效降低神经损伤的发生率。不同神经损伤对于患者的影响程度不同，其症状通常表现为麻木、感觉异常或疼痛。SPN主要是感觉支，受损后主要表现为受支配区域感觉异常，如小腿外侧及足背麻木和疼痛，触摸时感觉明显减弱等；
胫神经损伤同时影响受支配区域的感觉和运动功能，主要表现为足不能跖屈、内翻力弱、不能以足尖站立以及足底面感觉障碍等。所以SPN损伤对于患者的影响小于胫神经损伤。如果关节镜诊疗后出现神经损伤症状，应仔细记录发生部位和范围，虽极少需要手术干预，但需及时告知患者做好随访。
2 血管损伤
踝关节周围血管网较密集，胫后动脉、胫前动脉及腓动脉在踝关节周围形成丰富的吻合支。一项Meta分析发现踝关节术后血管受损主要包括两类，即直接血管损伤和遗漏损伤，所占比例分别为1.5%和8.8%，且血管受损与入路的选择相关，前中央位入路血管直接损伤或遗漏伤的发生率最高[16]。踝关节镜处理过程中，医师应小心避开动脉，若不慎造成医源性血管损伤，也能及时识别和处理。当术中损伤未被妥善处理时，动脉壁破损引起血液外渗至肌肉筋膜间隙形成搏动性的假性动脉瘤，进而造成局部组织缺血或末梢循环障碍。通过软组织牵张、脚踝关节充分扩张和皮肤垂直切开等方式可有效减少医源性血管和神经损伤。足踝部假性动脉瘤中最常受累的血管是胫前动脉，有以下几种方式可降低血管损伤及假性动脉瘤发生风险[6,17]：(1)术前仔细触诊或借助磁共振图像，分析踝关节镜入路附近血管病变情况，准确定位血管；
(2)扩张踝关节时，一同牵拉神经血管束和伸肌腱可减少前踝关节入路引起的血管损伤[17]；
(3)踝关节处于背屈位可提供较大的安全操作区域。虽然踝关节镜诊疗后发生假性动脉瘤的概率(0.008%)极低，但一旦发生可能会引起血管破裂等严重并发症[18]。假性动脉瘤的首选治疗方法是手术修复，包括结扎动脉瘤切除术和血管端端吻合术；
其他非手术疗法，如超声引导下局部压迫法、血管内球囊阻断和凝血酶注射法也有较好的效果。
3 感染
踝关节镜术切口小，可有效避免开放性手术中皮肤大面积暴露引起的切口感染，但感染仍是踝关节镜术后的潜在并发症。据报道，踝关节镜术后感染发生率为0.16%～0.6%，而在接受术中关节内注射皮质类固醇的患者中，感染发生率则高达3.9%[19]。患者行关节镜手术的部位感染后临床表现不具有特异性，主要表现为疼痛、僵硬、局部红斑、肿胀、发热和纤维蛋白渗出，极少数严重者可能会呈现高温和脓毒症迹象。行后踝和后足关节镜的患者出现切口下囊肿和伤口感染的原因可能与手术器械缺少套管、使用免缝胶带封闭创口或术后关节过早活动相关。踝关节镜术前预防性及术后合理使用抗生素，缝合创口后夹板固定踝关节5～7d能有效控制浅表切口感染和深部感染[20]。如踝关节内部出现感染，可抽取关节腔液培养联合血液检查确诊。此时需及时治疗，行关节穿刺、引流清创后，需根据炎症程度静注或口服抗生素并固定关节。若感染持续侵袭踝关节，可能会出现踝关节肿胀、疼痛、活动受限引起脓毒性关节炎。通过穿刺抽吸关节液进行微生物学评估和白细胞计数等方式可以明确诊断脓毒性关节炎，其治疗宜采用关节镜或开放手术清除感染组织并使用适当足量的抗生素持续治疗6～12周[21]。
4 关节软骨损伤
由于踝关节特殊的结构，其关节软骨较其他关节更易受到医源性损害，被认为是踝关节术后潜在且最常见的并发症[8]。正确放置踝关节镜并建立良好的关节镜下视野是避免医源性关节软骨损伤的关键。在前内侧入口、前外侧入口和后外侧入口交替使用30°和70°斜面的2.7mm标准关节镜及其他辅助器械，可提供良好的踝关节内视野[22]。从前侧行踝关节检查时可能损伤距骨滑车关节面，但这些损伤大多是轻微浅表的软骨损伤，临床意义不大，随访时患者无任何不适症状。牵张技术能增加关节空间达到预防关节软骨损伤的目的，如采用踝关节充分背伸的方法可降低距骨软骨损伤的发生率。检查踝部后侧关节内异常时，在足拇长屈肌腱侧面进入能有效避免并发症。需要注意的是，术后软骨镇痛应避免使用高浓度软骨毒性药物，如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，这些药物对软骨的毒性作用有一定剂量和时间依赖性，其中布比卡因最明显。
5 肌腱或韧带损伤
不恰当的手术入路位置、过度清创或关节牵引力过大可使踝关节周围肌腱或韧带受损。其中胫骨前肌腱、跟腱、跖肌肌腱、拇长伸肌和伸指总肌等结构可能受到医源性损伤，而前外侧或前内侧入路可能会损伤胫腓韧带和三角肌[23]。因此需要在前踝关节镜下直视放置关节镜，避免肌腱和韧带损伤。研究报道踝关节镜术后出现肌腱紧张的概率为4.1%，症状均可在术后12个月内缓解。
6 深静脉血栓形成
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是骨科四肢择期手术后常见的并发症，而且深静脉血栓破碎脱落后，游走至肺部并堵塞肺毛细血管，可引起肺栓塞。对1 305例连续行踝关节镜检查的患者进行统计分析，发现非致命性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的发生率为0.08%[6]。Schade和Roukis[24]对8篇已发表文献分析发现，足踝关节损伤后非手术或手术治疗DVT/PE发生率分别为5.9%和3.3%，然而这两组中85.6%和92.9%的患者无明显症状。根据上述研究结果发现，虽然DVT/PE发生率较低，症状可能不明显，但是一旦发生致命性PE可能危及患者生命，因此需重视预防性治疗。常用DVT预防措施包括抬高患肢关节活动、促进下肢肌肉收缩、使用间接性加压装置和使用抗血栓药物等[25]。
7 关节肿胀
关节镜术后踝关节肿胀较少见，通常是由于术后出血和积液造成的。移除关节镜后，需定期打开止血带评估是否出血。如果出血处不易发现，则应插入引流管以减轻血肿，并于术后24～48h撤去引流管。术前应用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药抑制凝血可加重出血，因此要在术前7d停止服用该类药物。临床医师在操作踝关节镜检查时常使用负压封闭引流技术抽吸伤口分泌物、血液和剩余灌洗液，有利于缩小伤口空洞，减少术后肿胀、疼痛和感染[26]。
8 复合性局部疼痛综合征
复合性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)是继发于损伤后的一组以严重顽固性、多变性疼痛、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。其发病机制尚不明确，临床表现为踝部自发性疼痛并伴有肿胀、发热，踝部运动功能降低和关节僵硬等。CRPS在踝关节镜诊疗中总体发生率<1%[27]，其中美国、澳大利亚等国家每年与足踝部手术或损伤相关的CRPS为20～30例/10万人[28]。踝关节镜术后及时应用镇痛药和抗生素一定程度上能预防CRPS的发生，但最关键的仍是在治疗前充分了解患者踝关节的解剖结构，能有效避免医源性损伤引起的CRPS。最新研究发现，足踝部手术后40d内每天服用1g维生素C可降低CRPS风险[29]。
9 展望
随着踝关节镜技术和设备的不断改进，其在足踝部疾病的诊疗中逐渐成为最有力手段。其主要优势在于切口小、出血少、疼痛程度低、术后恢复快，较传统开放性手术更加便捷、快速和全面。最新研究发现，2mm直径踝关节镜检查是传统杆状关节镜检查的一种替代方法，能够有效提供前踝可视化的手术范围，在使用前内侧和前外侧入路时不会造成医源性损伤[30]。虽然目前踝关节镜极少出现危及生命的并发症，但仍需重视可能产生的风险。针对下一步研究方向，笔者认为可以从以下几个方面入手：(1)进一步完善和明确手术适应证；
(2)术前对SPN和血管仔细识别有助于减少踝关节镜手术的并发症；
(3)提高对踝部疾病的认知；
(4)再生医学与踝关节镜的结合，运用类似于人体组织的材料更好地修复足踝部结构。通过提高关节镜医师技术或设备效能，能有效减少和克服踝关节术后并发症。大量经过培训的关节镜医师不断积累临床经验，术前充分了解病例，熟悉踝关节的解剖结构和器械操作技术，术中选取合适的入路方式，术后根据患者状况应用相应的预防措施，可避免上述并发症的发生。
作者贡献声明：古浩然、籍婧睿：资料收集、论文撰写；
周国超、周武平：论文指导及修改