韩小康，郑旭耀，陈斐斐，陈梦晗，董庚，杨锋，3
1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；
2.开封市第二中医院，河南 开封 475000；
3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种多见于中老年人的骨科疾病，以关节软骨退变和滑膜炎症为特征，给患者日常生活起居造成了极大的影响[1]。临床认为，该病发病因素多见于肥胖、年龄、炎性因子、遗传、创伤、激素代谢等[2]。目前，针对KOA的治疗是以改善功能、缓解疼痛、预防和延缓关节症状恶化、提高生活质量为总的治疗原则[3]。目前，中医药外治法广泛应用于临床，其中贴膏类药物在抗炎、镇痛、消肿等方面较好[4]。太白通络凝胶膏是基于国家名老中医李彦民教授提出的通络除痹法而拟定的经验方，作为院内制剂已应用临床多年[5]。本研究采用随机对照试验观察太白通络凝胶膏治疗寒湿阻络型KOA患者的临床疗效，旨在为临床提供循证医学证据。
1.1 样本量估算使用PASS11计算样本量，样本量计算公式n1=n2=2×[(tα+tβ)s/δ]2[6]，其中α=0.05，β=0.2，根据前期临床试验所得疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[5，7]。太白通络凝胶膏临床试验前后VAS评分分别为(72.08±10.23)分、(25.15±11.98)分；
扶他林(双氯芬酸二乙胺乳胶剂)试验前后VAS评分分别为(7.93±1.46)分、(4.53±2.83)分。经计算，试验组、对照组各需样本36例，共72例。
1.2 一般资料根据计算样本量选取2020年9月至2021年3月期间在陕西中医药大学附属医院骨科门诊就诊的72例寒湿阻络型KOA患者，所有患者按照随机数字表法分为观察组、试验组各36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过，批号：SZFYIEC-PJ-2020年第[23]号，且所有患者均签署相关知情同意书。
表1 两组患者一般资料比较 >
1.3 诊断标准
1.3.1 西医诊断标准参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[8]中KOA诊断标准。
1.3.2 中医诊断标准参照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[4]诊断标准，符合寒湿阻络型KOA的定义及特征。主症：关节酸楚冷痛重着，遇寒则剧，得温痛减；
次症：腰身困重疼痛，关节肿胀，屈伸不利；
舌、脉象：舌质淡，苔白腻，脉沉。
1.4 病例纳入标准(自拟)①符合上述寒湿阻络型KOA诊断标准；
②年龄40～80周岁；
③参照Kellgren-Lawrence分级诊断标准，属于Ⅰ级或Ⅱ级者[9]；
④入组前两周内未服用任何对骨关节炎有治疗作用的药物以及采用其他相关物理治疗；
⑤受试者充分了解本人身体状况及本次研究方法及可能风险，签署知情同意书并积极配合相关检验检查。
1.5 病例排除标准(自拟)①关节内疾病，如膝关节结核、肿瘤等；
②膝关节内、外翻严重畸形或骨折；
③膝关节炎性疼痛性疾病，如牛皮癣性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎；
④其他膝关节疼痛性疾病，如关节内肿痛、急性关节创伤等；
⑤妊娠和哺乳期妇女；
⑥合并有严重心、肾、脑血管疾病者；
⑦皮肤破溃及对药物过敏者；
⑧试验前1个月内服用过其他治疗药物者；
⑨试验前3个月内行关节腔内治疗者。
1.6 终止标准①治疗过程中出现严重不良反应者；
②治疗后病情加重者；
③治疗过程中因个人原因主动退出而终止者。
1.7 病例脱落与剔除标准①不符合上述纳入标准者；
②试验期间使用其他治疗方法者；
③非本研究因素影响致使病情突然变化者；
④参与研究进程不及2/3者；
⑤纳入患者不配合医师采集信息、未完成检查者。
1.8 治疗方法
1.8.1 对照组给予扶他林(双氯芬酸二乙胺乳胶剂，由GSK Consumer Healthcare S.A.生产，产品批号：SE2P，规格1%(20 g0.2 g，以双氯芬酸钠计)，每日换药1次。连续用药两周为1个疗程，观察时间为1个疗程。
1.8.2 试验组给予太白通络凝胶膏，方药组成：铁牛七(30 g)、制天南星(10 g)、细辛(10 g)、川牛膝(15 g)，由陕西中医药大学附属医院药房制作并提供。规格：膏药厚度为2～3 mm，面积为10 cm×7 cm，药物含量13.5%(以中药成分计)。体位：患者取坐位或平卧位，膝关节稍屈曲，将太白通络凝胶膏贴敷在膝关节疼痛处，每日更换1次。连续敷贴两周为1个疗程。观察时间为1个疗程。
1.9 观察指标主要疗效指标：VAS评分[10]。次要疗效指标：关节炎指数评分[11]。
1.10 临床疗效判定标准按照骨关节炎指数评分积分的改善率评价临床疗效。临床控制：疗效指数≥95%；
显效：70%≤疗效指数<95%；
有效：30%≤疗效指数<70%；
无效：疗效指数<30%。
尼莫地平法(积分计算公式)：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%
有效率=(临床控制+显效+有效)/n×100%
2.1 两组患者治疗前后VAS评分、骨关节炎指数评分比较治疗前，两组患者VAS评分、骨关节炎指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者VAS评分、骨关节炎指数评分均显著低于本组治疗前(P<0.01)；
两组患者治疗后的VAS评分、骨关节炎指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 分)
表3 两组患者治疗前后骨关节炎指数评分比较 分)
2.2 两组患者临床疗效比较试验组有效率为91.43%，对照组有效率为97.14%，两组有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 两组患者临床疗效比较 例
2.3 不良反应两组均未发现异常，膏药贴敷过程中均未见患者有局部或全身的过敏或其他不良反应。
KOA是以膝关节软骨退行性变化、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征，X线片可见骨质增生、骨赘、关节间隙变窄，软组织损伤，引起膝关节生物力学失衡为主要病理变化的疾病[8]。KOA发病影响因素多见于肥胖、年龄、炎症、遗传等[12]。该病多发于中老年人，患病率为18%，女性患者多于男性[13]，这与女性绝经后雌激素分泌减少相关[14]。
李彦民教授(国家名老中医)根据40余载的临床经验和“外治之理，即内治之理”之理念，提出散寒除痹、通络止痛之法，拟定了太白通络凝胶膏(又名太白膏)。太白通络凝胶膏中铁牛七又称雪上一枝蒿、铁棒锤等，为陕西道地药材，性热味辛、苦，具有活血消肿止痛、祛风湿等功效[15]。研究表明，水煮炮制铁牛七可显著降低其不良反应，且不影响其正常疗效[16]。制天南星具有祛风除湿、消肿镇痛等功效。但因天南星有毒，故临床用药多遵循“南星得火炮则不毒”[17]。研究表明，细辛具有镇痛、抗炎、抗氧化、抗过敏、免疫调节等药理活性[18]。研究发现，牛膝所含化合物，如皂苷类化合物、甾酮类化合物、牛膝多糖等，通过抗炎、消肿，对软骨细胞有抑制凋亡、促进合成等作用[19]。
本课题前期药效学实验发现，对人工造模兔进行太白通络凝胶膏外敷，能有效降低其膝关节中关节液的IL-6、IL-1β、TNF-α水平，抑制MMP-13表达，从而提高TGF-β、Col-Ⅱ的分泌，缓解炎性反应及软骨磨损，起到保护膝关节的积极作用[20]。通过对太白通络凝胶膏与豚鼠皮肤进行接触的一系列毒理实验，证明了太白通络凝胶膏具有低致敏性、低不良反应、高安全性。
本结果显示，太白通络凝胶膏疗效与扶他林(双氯芬酸二乙胺乳胶剂)相当；
在贴敷药物期间未出现皮肤局部与全身反应，提示药物无不良反应，具有良好的安全性。以上证实太白通络凝胶膏能明显缓解患者膝关节疼痛、提高膝关节活动度及生活质量，且具有良好的安全性。
该试验仍存在不足之处：纳入病例均来自陕西中医药大学附属医院骨科门诊，其居住地均在关中咸阳地区范围内，存在不可避免的地域局限性；
病例采集时间集中于9月至次年3月，为秋冬及初春季节，气候偏冷，未能对气候因素进行深入研究；
对所纳入病例的治疗及疗效观察周期较短。
综上所述，太白通络凝胶膏治疗寒湿阻络型KOA具有良好的临床疗效，对减轻膝关节疼痛、提高膝关节活动功能及改善中医证候具有积极的意义，且临床用药安全可靠。
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