王 静,林 葳,林 栋
(1.漳州卫生职业学院，福建漳州 363000；
2.漳州市芗城区妇幼保健院；
3.福建中医药大学)
肠易激综合征是一种常见的功能性肠道疾病，是一种以腹痛或腹部不适，多于排便或排气后缓解，并且伴有排便习惯改变为临床表现的功能性肠道疾病，经实验室理化检查排除胃肠道可引起上述症状的器质性疾病后即可确诊[1]。肠易激综合征主要分为4种亚型，其中腹泻型最为常见[2-3]，中医药疗法作为其常用治疗方法，尤其穴位贴敷，得到临床的普遍使用，其疗效得到大部分医师的认可。笔者通过对穴位贴敷治疗腹泻型肠易激综合征的文献收集进行Meta分析，为临床治疗提供更好的依据与指导。
1.1文献检索 检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国维普全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库( CNKI)、万方数据库等中文数据库，检索时间为建库起至2021年 5月。辅以手工检索漳州卫生职业学院图书馆过刊资料库。中文检索词：腹泻、泄泻、穴位贴敷法、贴敷、敷贴、穴位敷贴等。根据各个数据库的特征分别进行综合检索。通过专业知识将相关研究文献全部纳入，降低漏检的可能性。
1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究类型：穴位贴敷联合其他疗法治疗腹泻型肠易激综合征的随机对照试验(RCT)，无论是否使用盲法涉及有关的随机对照试验，语言仅限定为中文；
(2)研究对象：临床确诊符合腹泻型肠易激综合征诊断标准的患儿，性别、年龄、病程、病例来源不限,其诊断标准主要为罗马Ⅱ诊断标准、罗马Ⅲ诊断标准、罗马Ⅳ诊断标准、肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)等；
(3)治疗组为单纯穴位贴敷疗法或者穴位贴敷联合其他中医疗法(推拿、中药、针刺、艾灸),对照组予以西药治疗。(4)结局指标：总有效率(其疗效标准参照国家卫生部药政局 2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》)通过大便的次数、性状及症状体征进行判断[4]。
排除标准：(1)医学综述、系统评价、动物实验研究等；
(2)重复发表；
(3)无法获取全文；
(4)无明确的结局指标与疗效评价标准；
(5)发表文献是摘要，与作者联系后仍无法获取全文的文献；
(6)药物导致的腹泻或肠炎等。
1.2资料提取 由2名研究者互不影响同时完成以下操作：(1)其中一名研究者将所有搜集的文献导入 Note Express 3.2 软件进行查重；
(2)通过阅读文章题目及摘要剔除不相关的文献；
(3)下载剩余文献后通读全文进行筛查；
(4)最后对是否纳入该文献进行讨论。如果遇到意见不统一则请第三名研究者共同投票决定。按照提取策略提取资料，提取的内容包括：文献的第一作者、发表年份、治疗组和对照组的样本量、男女比例、受试者年龄、病程、疗程、干预方法和结局指标等相关数据。
1.4质量评价 由2名评价人员独立根据Cochrane系统评价手册推荐的RCT评价工具对文献进行评价，如有分歧，则由第三方仲裁决定。评价的内容主要包括是否随机分配、是否分配隐藏、是否盲法(试验受试者和试验治疗操作人员)、是否盲法(结局指标评价人员)、结果数据的完整性、是否存在对结局指标进行选择性报道、其他偏倚来源等7个方面。根据以上7个方面对纳入文献作出偏倚风险判断：(1)低度偏倚风险(≥5个方面)；
(2)中度偏倚风险(3-4个方面)；
(3)高度偏倚风险(≤3个方面)。
1.5统计学处理 采用Stata 15.1统计软件对提取的资料进行Meta分析。本研究结局数据主要为二分类变量，可以采用比值比(OR)为效应分析统计量进行统计，需要得出其95 %置信区间。异质性检验采用χ2检验进行分析(检验水准设为α=0.1)，并结合I2定量判断异质性的大小。具体判断方法如下：(1)各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析(P≥0.1，I2<50 %)；
(2)各研究结果间存在统计学异质性(P<0.1，I2≥50 %)，在排除明显临床异质性的影响后，继续采用固定效应模型进行Meta分析[5]。所有数据发表性偏倚采用Stata 15.1软件中的Begger检测法和Egger检测法分别进行定性与定量分析，若P≤0.05时，提示存在显著性统计学偏倚，一般纳入研究小于20个时，Begger检测法和Egger检测法的检测结果不一致时，以Egger检测结果为主。
2.1文献检索结果 运用主题词和关键词配合检索出1 776篇文献(英文数据库均未检出文章)。经软件查重剔除文献后剩余809篇。剔除综述、系统评价、动物实验等文献后剩余764篇，阅读题目和摘要后剔除研究内容明显不符合纳入标准的文献696篇; 进一步阅读全文，根据研究内容、结局指标和研究方法剔除45篇；
最终纳入23篇文献[4-28]。见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2纳入研究文献的基本特征(表1)
2.3纳入研究文献的质量评价 纳入的23篇文章中只有12篇[10,12-14,16,18,20,22-23,25-27]采用随机数字表法，其余11篇文章都只有提到随机，但没有具体描述随机方法也没有提到隐蔽分组或相关的盲法。对纳入文献的质量方法学评估，见表2。有12篇文献Jadad量表总分为4分，达到低度偏倚风险，质量较高；
其余的11篇文献Jadad量表总分为3分均达到中度偏倚风险。文章均为中等质量文献，其偏移风险见图2、3。
表1 纳入研究文献的基本特征
表2 纳入研究的方法学质量评价
图2 本研究文献方法学质量评估示意图
图3 本研究文献方法学质量评估各项占比图
2.4Meta分析
2.4.1临床疗效 筛选出的23篇文献[6-28]均对临床疗效(总有效率)进行报道，共纳入病例1 793例，其中治疗组有905例，对照组有888例。通过Meta分析，异质性检验得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.965(>0.1)，Chi2=11.59，提示其不存在异质性，故采用固定效应模型得出OR=4.31,95 %置信区间为3.29-5.63，P=0.000(<0.05)，见图4。
图4 治疗组 vs 对照组 临床疗效森林图
通过绘制漏斗图及Begger和Egger检测法得出其存在轻微的发表偏移[Begger检测法P=0.051(>0.05)，Egger检测法P=0.035(<0.05)]，见图5。
图5 治疗组 vs 对照组 临床疗效漏斗图
2.4.2脾虚型腹泻型肠易激综合征临床疗效 筛选出的文献中有9篇[7,11-13,18,20-21,24,27]对脾虚型临床疗效进行报道。通过Meta分析，异质性检验得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.967(>0.1)，Chi2=2.38，提示其不存在异质性，故采用固定效应模型得出OR=4.95,95 %置信区间为3.03-8.10，P=0.000(<0.05)，见图6。
图6 治疗组 vs 对照组 脾虚型小儿腹泻型肠易激综合征临床疗效森林图
通过绘制漏斗图及Begger和Egger检测法均提示不存在发表偏移[Begger检测法P=0.602(>0.05)，Egger检测法P=0.938(>0.05)]，见图7。
图7 治疗组 vs 对照组 脾虚型小儿腹泻型肠易激综合征临床疗效漏斗图
2.4.3安全性 筛选出的文献中有9篇[6-7,10,12-13,15,18,21,25]对安全性进行报道，其中有6篇[6-7,13,15,18,21]报道为均无不良反应，有3篇对不良反应率进行报道，但由于数量较少，仅对其进行定性分析。3篇[10,12,25]不良反应的相关报道中，有2篇[12,25]分别报道治疗组有3例及1例由于穴位贴敷导致皮肤过敏反应，另外1篇[10]报道为对照组服药后出现胃脘疼痛，3日后缓解。
腹泻型肠易激综合征在临床较为常见，但其对患者生命并无过大威胁，容易被患者忽视，近年来由于社会的关注，其成为医学和社会学共同研究的课题。腹泻型肠易激综合征的发病机制并未明确，主要理论有肠道菌群失调理论[29]、免疫功能障碍理论[30]或心理精神因素[31]等。穴位贴敷通过药物与穴位的共同作用，且通过表皮吸收，对其肝肾影响较小，易于接受。通过研究发现，穴位贴敷或穴位贴敷联合其他疗法在治疗腹泻型肠易激综合征有很好的临床疗效。
《素问·藏气法时论》言“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化”。可见古人就发现脾虚容易出现泄泻，泄泻日久也容易导致脾虚。腹泻型肠易激综合征在中医学中又名“腹痛”、“泄泻”等，中医分型主要有脾虚湿阻型、脾胃湿热型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、寒热错杂型[32]，其中脾虚型出现的频率最多。笔者将脾虚型的9篇文献整理研究，其临床疗效为穴位贴敷组明显优于药物组。同前述的未单列相比，脾虚型的治疗临床疗效明显更有针对性，效果更好。穴位贴敷的药物按照使用频率排名前5的分别为肉桂(共有9篇文章提到)、吴茱萸(共有8篇文章提到)、白术(共有7篇文章提到)、延胡索(共有6篇文章提到)、干姜(共有6篇文章提到)。肉桂、吴茱萸和干姜均为温里药。肉桂的功效为补火助阳，温通经脉，有较强的温热作用；
吴茱萸的功效为散寒止痛，助阳止泻；
干姜的功效为温中散寒、温肺化饮，是温暖中焦之主药。延胡索的功效为活血行气止痛，白术的功效为健脾益气。由此可见医者在药物的选择上主要为温里药和理气药，配以补气药。穴位贴敷的穴位选取的次数上排名前5的分别为神阙(共有16篇文章提到)、天枢(共有14篇文章提到)、足三里(共有8篇文章提到)、脾俞(共有8篇文章提到)和大肠俞(共有6篇文章提到)。神阙为任脉的穴位，其主要功效为培元固本、和胃理肠；
天枢和足三里均为足阳明胃经的主要穴位，其主要功效均为健脾理气燥湿；
脾俞和大肠俞均为足太阳膀胱经的背俞穴，主要为调理脾和大肠的运化。可见大部分研究者的选穴依据均为与调理脾胃相关的穴位。综上，所有文章不论在药物选取或穴位选取上，均围绕“是否作用脾胃”进行选择，故其对脾虚型的治疗临床疗效更优。也希望今后有更多不同的辨证分型的研究对比，为治疗腹泻型肠易激综合征的患者提供更好的指导。
最后，针对安全性研究发现，穴位贴敷治疗组有2篇报道其有皮肤过敏现象。穴位贴敷是把药物直接作用于表皮，通过透皮吸收，起到药物疗效，如治疗腹泻型肠易激综合征的药物主要有白芥子、细辛、肉桂、茯苓、白芍、白术等，其功效主要为温阳理气、温通经脉，其中白芥子、细辛、肉桂等温热作用对皮肤较敏感的患者有一定的影响。大部分医者通过控制其使用药物的剂量及时间，尽量避免穴位贴敷出现起泡等不良反应，以提高其使用的普遍性。
根据以上的研究结果得出，临床上无论单独使用穴位贴敷或穴位贴敷联合其他疗法，其疗效均优于药物治疗，但其结论内在的真实可靠性较低。分析可能主要有以下几方面原因：(1)研究中有部分文献缺少严格的随机方法、盲法、充分隐藏的分配方法等;(2)穴位贴敷的药物成分、剂量无法完全统一;(3)不良反应及安全性等后续跟踪随访的相关报道较少，纳入的文献有部分虽有对不良反应进行报道，但未深入分析。故希望今后有更多的多中心、大样本、高质量的相关研究重复验证，为今后的临床实践提供更加充足的数据，指导临床选择更优的治疗方案。在今后的治疗中要充分发挥穴位贴敷治疗的优势，避免其不良反应的发生，并结合饮食及心理治疗，以提高其临床疗效，改善症状，提高患者的生活质量。
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