林 昱，刘建忠，王艳旭，张益伟，黄怀铭，江 婷，罗 京
（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）
随着现代工作与生活节奏加快，失眠的发病率不断升高，已成为普遍存在的社会性问题［1］。长期失眠不仅会影响生活质量，还会增加罹患糖尿病、肥胖、高血压、认知功能障碍等疾病的风险。西药治疗失眠的副作用明显，长期服用会产生药物依赖性，中医药综合治疗各种原因导致的失眠，具有患者依从性好、无依赖性、毒副作用小等特点［2］。
刘建忠教授是福建省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国务院政府特殊津贴专家，长期致力于中医心脑疾病研究，在中医神志疾病、老年疾病等诊治方面独具特色，积累了丰富的临床经验。刘建忠教授认为失眠的关键病机是“气郁”“湿郁”“阳郁”，治疗主张以“通”为用，取得良好疗效。本研究应用中医传承辅助平台（V3.0）分析刘建忠教授治疗失眠的处方用药种类、配伍特点与新方组合等方面规律，探讨其诊疗思路，为临床治疗失眠用药提供借鉴。
1.1 诊断标准 失眠诊断标准参照中国睡眠研究会主编的《中国失眠症诊断和治疗指南》［3］。
1.2 纳入标准 首诊患者临床信息记录完整，所选处方用药按照门诊实际处方记录的药物名称及用量规范。
1.3 排除标准 ①合并心、肺、肾等严重原发性疾病者；
②严重精神疾病、癫痫、抑郁症者；
③首诊资料数据不全者。
1.4 病例来源 选取2019年1月1日—2021年12月31 日刘建忠教授诊治的失眠门诊患者388 例，收集其全部388 张首诊中药处方。
2.1 数据库建立与录入 参照《中药学》［4］对中药的药类、药性（四气）、药味（五味）、归经进行分类标记，中药名参照2020 年版《中华人民共和国药典（一部）》［5］进行规范化处理，建立资料库。所有处方予以编号，依次录入Excel 数据表。为保证数据准确录入，数据采集与录入由2 名研究人员分别独立提取，数据录入结束后再次进行核对，由另一位研究人员审核确认后开展数据统计、分析工作。
2.2 数据统计分析 本研究共纳入388 张处方，将录入的Excel 数据表核对后上传由中国中医科学院中药研究所设计开发的中医传承辅助平台（V3.0）。通过“统计分析-数据分析功能”统计药物使用频次、四气、五味、归经频次、药物功效类别频次等，并将结果导出；
通过“统计分析-方剂分析功能”，设定“支持度个数”为116（表示药物组合至少在116 首方剂中出现，即最小支持度为30%；
药物组合中前项和后项药物同时出现的概率最小为30%），最小“置信度”阈值设定为0.85（表示药物组合中前当前项出现时，后项也出现的概率至少85%），其中设置较低的支持度个数有助于对中药处方整体情况的把握，更高的支持度个数则能展现出高频药物的组合。支持度与置信度是表示2 种事件出现的概率，其值越高，其阳性意义越显著［6］。聚类个数为6 的模式进行组方规则分析，包括聚类分析、提取组合、网络化展示等［7-8］。
3.1 用药频次分析 本次纳入研究的处方共计388 张，包含113 味药物，其中使用频次在15 次以上的有37 味中药，见表1。
表1 388 张处方中药物使用频次＞15 次中药信息
3.2 药物四气、五味、归经、功效类别频次分析 ①药物四气分布情况：寒、温、平、凉、热性药物使用频次分别为 1 350、1 281、843、128、105 次，分别占总频次36.42%、34.56%、22.74%、3.45%、2.83%；
② 药物五味分布情况：甘、苦、辛、酸、咸、味药物使用频次分别为1 868、1 481、1 424、275、133 次，分别占总频次36.05%、28.59% 、27.49%、5.31%、2.57%；
③ 药物归经情况：113 种药物归经频次前3 位的分别是脾、肺、胃，见表2；
④药物功效分布情况：使用频次前2 位是补虚类、利水渗湿类，见表3。
表2 药物归经频次分布
表3 药物功效类别频次分布
3.3 基于关联规则的组方规律分析 按照药物组合出现的支持度个数由高到低进行排序，得到所有失眠方剂中出现药物组合共130 组，多为小柴胡汤、桂枝汤、五苓散化裁而成，包含10 味药物，分别是柴胡、黄芩、法半夏、党参、桂枝、白芍、白术、茯苓、茯神、泽泻。网络展示见图1，其中支持度个数排名前20 的药物组合见表4。
表4 失眠方剂中支持度个数排名前20 的药物组合
图1 药物规律网络化展示
设置支持度≥30%，置信度≥0.85 进行关联规则分析得到217 条规则，按照置信度由高到低进行排序，取排名前10%关联规则结果，见表5。
表5 排名前10%的药物关联规则分析结果
3.4 聚类分析 在中医传承辅助平台（V3.0）中打开“方剂分析-聚类分析”设置聚类个数为6，采用k-means 算法，结合刘师临床经验一共提取6 个核心组合新处方，共分为3 个有效聚类群组，分别是调畅气机类（C1、C2）、温通补虚类（C3、C4）、利水渗湿类（C5、C6）。见表6。
表6 聚类分析结果（聚类个数为6）
4.1 顾护脾胃，保护阳气 本研究通过对高频药物类别和四气、五味归经分析，发现刘建忠教授治疗失眠常使用甘温补虚类药和辛温解表类药，其中补虚类药中党参、白术使用频数较高，解表类药中桂枝使用频次最高，3 种药物的归经与肺、脾、胃三经占大多数结果保持一致，反映出刘建忠教授在治疗失眠常以甘温补中益气、辛温调和营卫来顾护脾胃、保护人体阳气的治疗思路。刘建忠教授认为失眠的病位虽然在心，但与肺、脾、胃三脏密切相关，其主要病机之一为“阳郁”。郁者，滞而不通之义，若阳郁不得升发，失去鼓舞温养之能，则神机颓废，肢体倦怠，脏腑功能失调［9］，导致阴阳不和，出现不寐。脾胃为后天之本，气血生化之源，只有脾胃功能正常运转，才能够保障和充实人体内的阳气，正如李东垣所说“脾胃虚弱，阳气不能长”。现代人常有饮食不节、暴饮暴食、过食生冷饮品等不良饮食习惯，容易导致患者脾胃受损，损伤阳气，则阴阳失衡，继而出现痰湿，发为失眠。肺为相傅之官，主皮毛，是卫气运行的主要场所。卫气主温煦，在内温养脏腑，在外温养形体。肺功能失司，阳气运动变化就会秩序紊乱，从而导致气机失调，变证丛生［10］。现代生活中人们在夏天大量使用空调，易伤人体卫阳，则卫阳不足，从而导致肺之功能失常，进而导致气血运行速度变慢，机体物质代谢和生理功能下降，水饮、痰瘀等病理产物及六淫邪气不能及时排出而瘀积，最终导致失眠。
4.2 调畅气机、通利三焦 通过对药物组方规律分析可以看到，刘建忠教授治疗失眠的10 种核心药物分别是柴胡、桂枝、黄芩、法半夏、党参、茯苓、茯神、白术、泽泻，多为小柴胡汤、桂枝汤、五苓散化裁而成，其能起到和解少阳、温阳化气、利水布津、扶正祛邪之效。随着生活节奏和工作压力，现代人缺乏运动锻炼，容易造成患者情志不舒，从而肝气郁结，进而出现失眠多梦。刘建忠教授推崇仲景之说，病邪阻在半表半里，气机必然枢转不利，则气机升降出入失常，水液代谢失司，营卫之气运行无序，阴阳失和，则病发不寐，为少阳病，因此，小柴胡汤为刘建忠治疗治疗失眠中调畅气机的基本方剂。但不寐日久则导致痰浊、气滞、瘀血互结，郁而化火，火盛伤阴等病机变化，病势缠绵，反复发作，经久不愈，大多医家常使用疏肝理气药物治疗肝气郁结型失眠，效果并不理想［11］。
刘建忠教授在调畅气机同时还使用五苓散、桂枝汤等药物通利人体三焦。《难经》指出“三焦为水谷之道路，气之所始终也”，疾病传变、气机变化、水液代谢是通过三焦作为枢纽与通道来实现，故三焦通道的堵塞会导致人体“气郁”“湿郁”，从而使人体气机失衡、水液代谢紊乱，形成痰、湿、瘀等病理产物，加重失眠。结合药物使用频次分析发现刘建忠教授在临床治疗上针对“气郁”和“湿郁”为主的失眠，在小柴胡汤的基础上常用温通之性的桂枝配伍利水渗湿的茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁，或化痰燥湿的白术、苍术、法半夏等，以利水化湿、燥湿化痰；
配伍清热的黄芩、栀子、淡豆豉等，以清热解郁；
配伍活血化瘀药的川芎、牛膝、当归等，以活血化瘀，通利三焦。
4.3 以“通”为用，辨证治之 通过药物聚类分析结果结合刘教授临床经验得出得到核心新方6 个，分别是以利水渗湿类（二妙散、三仁汤、五苓散）、调畅气机类（小柴胡汤、半夏泻心汤）、温通补虚类（桂枝汤、理中汤）为基础方加减用药，这与刘建忠教授治疗失眠围绕“气郁”“湿郁”“阳郁”等关键病机，提出以“通”为用，辨证施治的治疗思路不谋而合。①利水渗湿法治“湿郁”：常用泽泻，茯苓、薏苡仁淡渗利湿、通利小便，使痰湿之邪由小便而走，以五苓散、三仁汤或二妙散为基础方，主要用于湿邪阻滞证型的失眠；
②调畅气机法治“气郁”：常用黄连、黄芩、法半夏、干姜辛开苦降，温寒配伍，调畅中焦升降气机，达到恢复上、中、下三焦气机，以半夏泻心汤为基础方，主要用于气机升降失常、寒热错杂证型的失眠。常用党参、白术、黄芪、桂枝健脾补气，柴胡，砂仁，白芍解郁化湿，以柴芍六君子为基础方，主要用于肝气郁滞、脾气虚弱的失眠。③温通补虚法治“阳郁”：常用桂枝、白芍调和营卫，白术、党参温补脾胃，牡蛎，龙骨重镇安神，以桂枝汤、理中汤加龙骨牡蛎汤为基础方，主要用于心脾两虚，营卫不和证型的失眠。常用柴胡、黄芩、法半夏疏肝解郁，桂枝、党参、白术、泽泻、茯苓温阳化湿，以小柴胡汤和桂枝理中汤为基础方，主要用于肝气郁滞、脾胃虚寒型失眠。
综上，刘建忠教授针对失眠诊疗思路：主要围绕“气郁”“湿郁”“阳郁”等病机，以“通”为用，辨证施治，以调畅气机，温阳利水为基本治法，同时注重顾护脾胃、保护阳气，这对运用以“通”为用的中医理论治疗失眠的学术思想、探寻失眠的防治新思路十分有益。
猜你喜欢 小柴胡桂枝气机 浅谈小柴胡汤在血证中的应用中国民间疗法(2022年4期)2022-12-27基于CiteSpace的小柴胡汤相关研究可视化分析*中医药导报(2022年5期)2022-11-08Systematic review of robust experimental models of rheumatoid arthritis for basic researchDigital Chinese Medicine(2021年4期)2021-02-14喊魂小小说月刊(2018年5期)2018-05-18适合小柴胡汤治疗的感冒现代养生·上半月(2017年12期)2017-12-07便携电子打气机婚姻与家庭·性情读本(2016年9期)2017-03-17我的发现快乐作文·低年级(2016年7期)2016-09-22浅析LNG加气机工作原理及现场检定方法中国科技纵横(2015年15期)2015-10-31寓意于气 意与气合健身气功(2012年3期)2012-06-13Ｂｉｇ Ｈｅａｄ大头中学生英语·外语教学与研究(2008年8期)2008-12-19