龙一天，甘奇慧，2
(1.广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808；
2.广东医科大学医疗保障研究院，广东 东莞 523808)
基层医疗机构作为分级诊疗的首要环节，在新医改中承担着重要的角色，在新冠肺炎疫情期间充分发挥出其“基层首诊”的作用。近年来在广东省的大力发展下，基层医疗机构建设与服务水平明显提高，但仍存在很多问题[1]。公平与效率作为资源配置与供给的重要因素，存在着替代与互补的复杂关系，有效率的资源配置和服务能更好地实现公平，而在社会制度中公平重要性位于效率至上[2]。基层卫生资源作为基层医疗机构发展的基本，其卫生资源配置公平与效率直接影响基层服务的质量和速度。本文将运用泰尔指数测度广东省基层医疗机构配置情况和DEA模型测度其卫生资源配置效率进行分析，为进一步优化资源配置的政策建议提供科学依据。
1.1 资料来源
数据来自2014-2019年《广东卫生健康年鉴》，以广东省21个市的基层医疗卫生机构的投入与产出数据为研究样本。
1.2 研究方法
1.2.1 泰尔指数
在测量资源分配公平性的方法中，鉴于广东省各地之间贫富差距大、地域辽阔等情况，泰尔指数可根据组内差异和组间差异探讨区域经济差异的构成变化，找出不公平的主要来源[3]。
泰尔指数是计量经济学家Henri Theil提出的，最早用于测度经济不平等性的经济指标[4]。泰尔指数越低，说明卫生资源配置越均衡。泰尔指数可以测量区域内和区域间的差异和其对总体均衡性的贡献率，其公式为：
泰尔指数的分解：
T=Tw+Tb
以上各式中Pi为各市的人口数占总人口数的比重；
Yi为各市人口所拥有的的卫生资源数占总卫生资源数的比重；
Pj为珠三角、粤东、粤西、粤北人口数占广东省人口数的比重；
Yj为珠三角、粤东、粤西、粤北所拥有的相应卫生资源占广东省卫生资源的比重；
Tw为区域间差异；
Tb为区域内差异。
1.2.2 CCR模型和BCC模型
在DEA模型中，CCR模型和BCC模型是较为基础的模型，CCR模型是在假定规模报酬不变下的资源配置效率，一般运用CCR模型判定技术有效和规模有效是否同时成立。BCC模型考虑在可变规模收益的情况下技术效益的测度会受到规模效率的影响，线性规划模型在可变规模报酬条件下求得的相对效率成为纯技术效率，而在规模报酬不变的条件下得到的相对效率称为技术效率又称综合效率[5]，综合效率=纯技术效率×规模效率，因此可以根据CCR模型和BBC模型同时处理数据来评价决策单元(DMU)的规模效率。
1.2.3 Malmquist指数模型
Malmquist指数模型是数据包络分析方法的拓展，不同于上述的CCR和BCC模型只能横向比较DMU在同一时间点的生产效率，Malmquist指数模型可以测度在不同时期的效率动态变化[6]，具体通过本期到下期生产率的变化测算全要素生产率指数。全要素生产率可进一步分解为技术进步指数和技术效率变化指数，得出数值大于1，即有该地区相应测量值向着进步方向变化；
得出数值等于1，即没有变化；
得出数值小于1，即在测度期间呈退步方向变化[7]。本文将运用DEA中的CCR模型、BCC模型和Malmquist指数模型对于近年来广东省基层医疗机构的卫生资源配置效率的静态和动态开展研究。
1.3 评价指标的选取
参考文献资料结合研究目的，本文以广东省21个市作为DMU，以机构数、床位数、卫生工作人员数3个指标作为投入指标；
以诊疗人次、入院人次2个指标作为产出指标。本研究样本量满足DEA模型的要求，样本量=21>2×n×m(其中n代表投入个数，m代表产出个数)[8]。基层医疗机构包括社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)、护理站。本研究将广东省地理区域划分为4个地区，珠三角地区包括广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、江门、肇庆、惠州；
粤东地区包括汕头、潮州、揭阳、汕尾；
粤西地区包括湛江、茂名、阳江；
粤北地区包括韶关、清远、云浮、梅州、河源。
2.1 广东省基层医疗卫生资源基本情况
对2019年广东省各区域的基层医疗卫生资源基本情况进行统计描述，计算投入指标的每千常住人口拥有量，4大区域的投入产出指标为该区域的总和。从表1可以看出，在投入指标中，粤西地区的平均基层医疗卫生机构数和床位数最多，每千人口分别拥有0.55个机构和1.31张床位，其中茂名市的机构数仅次于深圳市和广州市。珠三角地区配备的平均卫生工作人员数最多，每千人口拥有2.6个。从各地区每千人口拥有量来看，粤北地区的机构、床位、卫生工作人员的拥有量均较多，珠三角地区的机构和床位拥有量最少，不同地区间卫生资源拥有量差距悬殊。在产出指标中，珠三角地区的平均诊疗人次最多，粤西地区次之，仅相差119人次；
粤西地区的出院人次最高，珠三角地区的出院人次最低，同时珠三角地区的平均床位数也最低，见表1。
表1 2019年广东省基层医疗卫生资源基本情况
2.2 广东省基层医疗卫生资源配置公平性分析
运用Stata计算2019年广东省各项基层医疗卫生资源指标的泰尔指数，得出区域间指数和区域内指数，分别计算区域间、区域内、四大区域间的各项资源贡献率。广东省床位泰尔总指数为0.44054，分配差异最大，公平性程度最低。广东省基层医疗机构和人员区域内差异的泰尔指数贡献率高于区域间差异，床位区域间贡献率为54%略高于区域内贡献率46%，提示造成卫生资源配置不公平的主要原因在于基层医疗机构和人员的区域内差异以及床位的总体差异，见表2。计算不同地区间的泰尔指数，珠三角地区床位、人员公平程度最低，粤东地区机构公平程度最低，粤西地区机构、床位、人员公平程度均最高。珠三角地区的泰尔指数贡献率为4个地区中平均最高，粤东地区次之，粤西地区平均最低，见表3。
表2 2019年广东省基层卫生资源泰尔指数及贡献率
表3 2019年广东省不同地区间基层卫生资源泰尔指数及贡献率
2.3 资源利用效率分析
运用Deap 2.1 对2019年广东省各区域(市)的基层医疗机构卫生效率进行计算，再分别对4个区域计算出均值[8]得出表4。从表4可以看出，广东省各区域基层医疗机构的综合效率在0.509～1波动，波动幅度较大，平均综合效率为0.794，平均纯技术效率为0.929，平均规模效率为0.858。其中佛山、东莞、中山、江门、梅州、清远6个市的综合效率、纯技术效率、规模效率为1，达到总体有效，广东省21个市中DEA有效率为28.57%。广州、深圳、珠海、揭阳、湛江、河源、云浮7个市为DEA弱有效，纯技术效率为1，规模效率均小于1。广东省21个市中纯技术效率的有效率为61.9%，规模效率的有效率为28.57%。肇庆、惠州、汕头、潮州、汕尾、茂名、阳江、韶关8个市的卫生资源配置效率非DEA有效，其综合效率、纯技术效率、规模效率均小于1。其中珠海、肇庆、惠州、汕头、潮州、揭阳、汕尾、湛江、茂名、阳江、河源、韶关、云浮处于规模报酬递增阶段；
广州、深圳规模报酬递减。
珠三角、粤东、粤西、粤北4个地区的均值如表4所示，其中，珠三角地区得分最高，达到DEA有效的城市占该区域的44.4%。粤北地区在计算均值时得分略低，综合效率和规模效率都小于0.8，但纯技术效率得分在4个地区中最高，为0.971。粤东、粤西地区得分较低，综合效率和规模效率都低于0.8。广东省基层医疗机构总体资源配置较为低效。
表4 广东省各区域(市)基层医疗机构卫生资源配置效率
2.4 基于Malmquist指数的动态效率分析
为进一步研究广东省基层医疗机构的运行效率，运用Deap 2.1软件对数据进行Malmquist指数运算。若全要素生产效率大于1，则说明该地区在研究年间的经营效率上升；
若全要生产效率小于 1，则经营效率下降，等于 1为不变[9]。2014-2019年全要素平均变化为-3.1%，主要原因是技术进步增长缓慢。从各市之间比较来看，清远、江门、阳江地区全要素生产率增长幅度为全省的前三位，分别是5.7%、3.6%、2.4%，其中江门市的技术进步指数为全省唯一正值。河源市的全要素生产率指数为1，呈全要素生产率不变状态。广州、深圳、佛山、东莞等17个市全要素生产率指数为负值，占80.95%，见表5。其中汕尾市的全要素生产率指数最低为-11.3%，与增幅最高的清远市比较，导致全要素生产率减退的原因主要是纯技术效率和规模效率增长缓慢。在广东省各区域的均值计算中，粤东地区的全要素生产率最低，导致变化率较低的原因是技术进步和规模效率变化较低，分别为-5.2%、-1%，为4个地区中的最低值。粤西地区的全要素生产率最高，为-0.4%，排名第二的粤北地区为-1%。4个地区中全要素生产率变化均为负值，技术效率变化、纯技术效率变化均为正值，造成全要素生产率减退的原因主要是技术进步增长缓慢。
表5 2014-2019年广东省各区域基层医疗机构平均Malmquist效率指数
2014-2019年广东省各市全要素产率变化指数为0.969，整体上出现了平均下降3.1%的负增长趋势。相较于技术变化指数，效率变化指数对全要素生产率的增长贡献更大。2015-2016年全要素生产率变化指数为0.996，达到各年度的最高值，其中效率变化指数、纯技术效率变化指数和规模效率变化指数均为正值，技术变化指数为负值。2016-2017年全要素生产率出现明显降低，效率变化指数出现增长而技术变化指数下降幅度较大。2018-2019年全要素生产率变化指数有了略微的提升，从0.954提升到0.986，但仍为负值，在此年间技术变化指数不变。见表6。
表6 广东省基层医疗机构时间维度
3.1 广东省各区域之间不同卫生资源配置公平性不一
珠三角是广东经济龙头，但基层医疗机构内部卫生资源配置不均衡，广东省4个区域间床位与人员泰尔指数中珠三角的分别贡献达到87%和47.1%，这一点从广东省卫生资源的基本情况也能看出，珠三角每千常住人口床位数和人员数分为0.28张和2.6个，主要跟珠三角人口密度大致使人均卫生资源数量少，而东莞和深圳、中山绝大部乡镇卫生院转型成了综合性医院，虽然也会承担部分基层卫生工作，但人员没有算到基层卫生工作中[10]。
区间机构泰尔尔指数中粤东贡献率为59.3%，提示机构分布公平性较差，预计2025年能够到达强基层的目标，实现“一街道一中心、一镇一院、一村一站”[11]。粤西、粤北地区公平性相对较好，这主要是2016广东调整了基层卫生人才培养方案，实施了《关于省内高校设立定向招收粤东西北地区当地生源的建议》，2017年进一步推进《关于加大基层卫生人才“订单定向免费培养”工作力度的建议》；
同时广东启动医疗“强基层”建设三年攻坚战，2017-2019年全省各级财政投入500亿元加强基层医疗卫生服务能力建设[12]。
3.2 三级医院的资源下沉与基层医疗卫生效率发展相关
珠三角地区达DEA有效(综合效率为1)城市最多，分别是佛山市、东莞市、中山市和江门市，广州市和深圳市均为弱有效。主要是因为珠三角地区聚集着全省大部分的三级医院[13]，2016年广东省在全省范围推进分级诊疗制度，2019年珠三角中佛山市、中山市、江门市等7个市作为广东省医联体建设的先行示范区，三级医院的辐射作用合理配置优质医疗卫生资源向基层医疗机构下沉，提升基层医疗服务效率。此外经济发展水平较低的粤北地区的梅州市、清远市也达DEA有效，同时粤北地区在4个区域中的纯技术效率最高。粤北人民医院是广东北部规模最大的综合性医院，科研创新实力在广东省地市级医院居领先水平，2016年，粤北人民医院开始建设智慧医疗，搭建区域医疗信息共享平台，实现了对基层医疗机构的帮扶[14]。在4个区域中粤东的综合效率、纯技术效率和规模效率均最低，分别为0.677、0.886和0.784。究其原因主要是粤东地区公平性相对较差，对效率难以起到互补作用，同时效率低也制约了其提高公平性的因素[15]。建议实施“效率优先，兼顾公平”的方针，把“卫生强市”作为改革目标的第一步，以此为基础组建县镇村医疗集团或医疗医联体，实施供给侧改革[16]。
3.3 综合效率的有效性跟规模效率有关
广东省21个市纯技术效率有效占61.9%，规模效率有效占28.6%，达到规模有效的城市均为DEA有效，提示规模效率是影响综合效率的有效原因，纯技术效率发挥作用有限，此结论与田向阳、刘亚清一致[17]。在DEA弱有效的城市中，广州市、深圳市规模报酬递减，应在保持现有技术效率的同时，实行科学精细管理，进一步优化配置医疗卫生资源[18]。
珠海市、揭阳市、湛江市、河源市和云浮市的情况，跟广东省一方面落实“公益一类保障，公益二类绩效管理”的绩效工资制度，吸引优质医务人员加入基层医疗建设，增加基层卫生资源投入，另一方面推广学习“罗湖模式”和“花都模式”的政策吻合，这使得技术效率有效的同时，规模效率递增。
3.4 配置效率的提升跟管理水平相关
在2014-2019年，据Malmquist指数分析，全省全要素生产率增幅前三的城市为清远市、江门市、阳江市，这3个城市分别位于粤北、珠三角、粤西地区，表明地区经济发展水平并不能影响全要素生产率的增减[19]。从整体上看广东省近年来在基层医疗机构的技术效率变化指数、纯技术效率与规模效率均呈进步趋势，技术进步指数呈整体下降趋势，在研究的6年间增长率为-4.7%。全要素生产率与技术进步指数趋势一致，导致医疗卫生资源配置效率偏低主要是因为技术进步增长缓慢。未来通过技术效率的提升来优化卫生资源配置，通过创新医疗服务模式，规范基层卫生机构运作流程，推进“互联网+医疗”在基层卫生机构落地，形成科学管理机制，来实现基层医疗卫生资源精细管理，提高管理效率[20]。
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