刘 晶 杨晓彤 高 桃
滨州医学院附属医院消化内镜中心 山东 滨州 256603
消化内镜诊断“多样化”和治疗“扩大化”对内镜器械附件的要求越来越高[1-2]。《软式内镜清洗消毒技术规范》(WS507-2016)要求：进入人体无菌组织、器官或破损黏膜的一次性内镜附件不得重复使用，可复用内镜附件使用前必须进行彻底清洗并灭菌[3]。临床上可复用内镜附件较多，如内镜夹子装置(OLYMPUS)、OTSC钳式双臂抓取器、热活检钳(OLYMPUS)等，其价格昂贵、结构精细复杂、不可拆卸且管腔狭长，寻求一种简单、有效的清洗方法是保证附件灭菌成功，减少交叉感染的关键[4]。我院消化内镜中心使用持续负压抽吸的方法对超声清洗后的内镜附件进行持续冲洗和干燥，与传统的高压水枪冲洗方法比较，节时、节力且无喷溅，现总结如下。
1.1 研究对象 收集2020年3月1日至2020年12月31日期间我院消化内镜中心用于内镜诊疗后被污染的可复用内镜附件200件。
1.2 使用器械 可复用内镜附件：热活检钳(OLYMPUS)、取石网篮(OLYMPUS)、喷洒管(OLYMPUS)、碎石器外鞘(WILSON)；
去生物膜内镜清洗酶(Intercept)；
超声波清洗机(新华)；
负压吸引器；
带光源十倍放大镜；
美国生产的台式Stystem SURE BT-112DTMATP生物荧光仪及Ultrasnap标准擦拭拭子；
棉拭子无菌试管。
1.3 清洗方法 按照随机数字表法将诊疗后被污染的可复用内镜附件200件分为传统清洗组和负压抽吸清洗组各100件。
1.3.1 传统清洗法 传统清洗组按照规范要求，使用后的内镜附件立即浸泡在含酶清洗液里，超声震动5～10 min，流动水漂洗干净，高压水枪冲洗附件管道，高压气枪吹干附件管道及外表面。
1.3.2 负压抽吸清洗法 负压抽吸清洗组可复用附件使用后立即浸泡到含有酶液清洗剂的超声清洗机中，超声震动5～10 min。将附件3件头端回收至附件套管中，用橡皮圈轻轻缠绕5圈(防止负压吸引时漏气)，密封好后插入吸引管道中，打开吸引开关，检查密封情况，无漏气后，调节负压至300～400 mmHg。操作手柄浸泡到清洗酶液中，酶液在负压作用下沿着附件操作手柄经附件管腔流入负压吸引器中(弹簧圈类器械沿弹簧圈缝隙流入负压吸引器管中)，达到流动水持续清洗附件管腔及弹簧圈的目的。酶液吸引结束后，清洗槽中注入冲洗水至完全浸没附件，不关闭水龙头，保持流动水冲洗，冲洗水同样经过附件管腔流入负压吸引器中。将冲洗干净的内镜附件置于干燥台上，高压气枪吹干内镜附件表面，持续负压抽吸空气20 min，直到管腔无水份残留。检查附件管腔是否有水份残留。
1.4 检测方法 清洗干燥后的附件使用肉眼裸视法、10倍放大镜法、ATP生物荧光法检测清洗质量。
1.4.1 目测法 三人(院感办工作人员、内镜院感监控护士、内镜洗消工人各一人)分别独立观察及记录肉眼裸视法及10倍放大镜法观察结果。肉眼裸视法：在光线较好处，观察附件头端，透过管腔外套管观察管腔内，观察弹簧圈缝隙、操作手柄等。10倍放大镜观察法：用带光源的10倍放大镜观察附件头端、管腔内、弹簧圈缝隙、操作手柄及附件表面。
1.4.2 ATP生物荧光检测法 ATP生物荧光检测附件外表面方法：采用生物荧光测试管中专用棉拭子进行采样，于附件操作手柄及管腔表面往返涂擦两遍进行采样。将取样后棉拭子放入生物荧光测试管中，快速挤入裂解液和荧光素酶，反应后用BT-112D型ATP荧光检测仪测定相对光单位(relative light unit，RLU)值。ATP生物荧光检测附件管腔方法：ATP生物荧光检测附件管腔方法同检测内镜管腔方法[5]。使用50 mL注射器抽取50 mL灭菌注射用水，注入注水管道，冲洗管道，无菌瓶在下方收集。立刻取采样液50 μL，加入裂解液50 μL，混合震荡。计时30 s后加入荧光素酶液400 μL，上仪器进行测定，读取RLU值，再加入标准品溶液10 μL，上仪器进行测定，读取RUL值。
1.5 判断标准 肉眼裸视法及放大镜观察法的判断标准：附件表面、管腔内、弹簧圈缝隙中、操作手柄凹槽处清洁光亮，无血迹及组织残留物为合格；
否则为不合格[6]。ATP荧光检测法的判断标准：中国疾病预防控制中心消毒检测中心推荐，手术器械清洗干燥程序完成后，在使用荧光测定仪和试剂条件下，ATP≤2 000 RUL可作为医疗器械清洗干净的判断标准[4-7]。
1.6 质量控制 负责附件清洗的工作人员为具有5年内镜清洗消毒经验的洗消员两名，负责现场检测的人员为院感办专职监测、内镜中心院感监测护士和内镜洗消员各1名。目测法三人同时记录，两人及以上者认为合格方为合格；
生物荧光法监测严格无菌操作。所有参与此项目的人员在工作前均需统一培训，培训内容包括：此研究项目的目的、意义、操作流程、采样方法及判断标准等。
1.7 统计学方法 数据分析采用SPSS 19.0软件进行。定性资料用百分率表示，两组比较采用χ2检验；
定量资料RUL值不服从正态分布以M(IQR)表示，两组比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两种清洗方法清洗内镜附件合格率的比较 分别检测两种清洗方法清洗的内镜附件各100件，肉眼裸视法检测合格率两组差异无统计学意义；
10倍放大镜法检测结果显示，传统清洗组合格率低于负压抽吸清洗组，P<0.05；
ATP荧光检测显示，两种清洗方法的附件外表面合格率均为100%，差异无统计学意义，传统清洗组清洗附件管腔合格率低于负压抽吸清洗组，P<0.05，见表1。
表1 三种方法检测附件清洗合格率两组比较
2.2 两种清洗方法ATP荧光检测RUL值比较 ATP荧光检测法检测附件外表面及管腔，记录RUL值，负压抽吸清洗组低于传统清洗组，均P<0.01，见表2。
表2 两组ATP荧光检测RUL值的比较
内镜附件是经内镜活检管道进入消化道，通过改变内镜先端部方向带动附件头端，进行病变切除及剥离的手术器械，部分内镜附件因价格高、工艺复杂无法实现一次性使用，成为可复用内镜附件。《软式内镜清洗消毒技术规范》(WS507-2016)要求：内镜附件使用后应及时浸泡在清洗液里，超声清洗，流动水漂洗干净，吹干后给予灭菌[3]。可复用内镜附件均为管状长条形(胃镜附件长160 cm，肠镜附件长230 cm，直径1.5 mm)，部分附件外套管为金属螺旋状、弹簧圈样，表面凹凸不平，中央有钢丝与操作手柄相连。手术过程中血液及冲洗液经内镜活检管道进入吸引器，也附着到内镜附件的外表面及管腔内[8]。而附件的结构特点导致内管腔及外表面都不易彻底清洗干净，污渍结痂不但影响灭菌效果，也会大大减少附件使用寿命[9]。
Neves等[10]在消毒后的内镜管腔内壁的生物膜上检测到活的微生物，这表明实施消毒程序后也会存在感染的风险，消毒液对生物膜的穿透力存在一定缺陷。何荣潘等[11]研究显示，内镜及附件在使用过程中被消化液污染，管腔又长又细在清洗过程中不易被彻底吹干，潮湿的环境中铜绿假单胞菌感染的机会较大，若不能被及时去除，长时间后则可能逐渐分泌胞外基质等物质黏附在内镜及附件内壁,导致灭菌失败。因此，对于管腔细长的内镜及内镜附件，彻底清洗和干燥是避免产生生物膜、保证消毒灭菌效果的重要保障。本研究显示：传统超声清洗方法后，使用10倍放大镜检测，合格率仅为92%。使用ATP荧光检测附件管腔，只有77%附件RUL值小于2 000，视为合格，与负压抽吸法相比，差异有统计学意义。有研究认为超声波清洗内腔式或弹簧式环绕结构的器械，可使污染物下降 4个对数值[12-14]。在实际工作中发现，套管状及弹簧式结构内镜附件在超声清洗的过程中，外壁和头端的污物易清洗干净，而管腔内壁及弹簧圈连接部的污物经过超声清洗后会沉积在管腔内壁，管腔细长，出口狭窄，流动水漂洗及高压水枪冲洗很难将其彻底清除；
高压水枪冲洗时，由于冲洗水压力大，清洗过程中极易发生喷溅和附件尾端的扭曲弹跳，污染和损伤洗消人员，且费时费力，也不容易彻底清除管腔内污物。
超声波加酶洗是利用超声波的空化效应和酶的分解作用，将血液、体液等污染物震动后溶解松脱，超声波加酶洗的方法，能使眼科负压吸引环得到更为彻底的清洗[15]。负压抽吸清洗法是一种固定压力的持续吸引方法，可以使管道器械达到流动水持续清洗的目的，负压抽吸空气也可以使管腔器械保持最佳干燥状态。对于硬式内镜器械在常规预处理基础上应用负压脉动清洗消毒器清洗，可显著提升清洗效率，节约人力成本，避免因人工清洗消毒过程中个人因素造成清洗消毒质量的不稳定和清洗操作不当造成器械功能损坏的发生[16]。本研究先对内镜附件进行超声波加酶液清洗、浸泡，使污物松动，然后将附件头端回收到套管内，使用橡皮筋将附件头端缠绕3～5圈，插入负压吸引管中(皮筋缠绕的目的是避免附件之间有缝隙，吸引时漏气降低负压压力)，附件管腔及操作部全部浸泡于酶液及流动水中。酶液及流动水在负压作用下自附件操作部至头端持续冲洗附件管腔，充分冲洗附件套管内被超声波震动脱落的血迹及组织碎屑，达到彻底清洗内镜附件内腔的目的；
清洗结束后，持续吸引干燥空气，彻底吹干附件外壁及管腔。整个操作过程护理人员只需要打开吸引开关，就可以去清洗及消毒其他内镜及附件，省时省力。本研究显示：负压抽吸清洗后的内镜附件，肉眼裸视检测合格率为100%，10倍放大镜检测合格率为100%，后者与传统方法相比，差异有统计学意义。ATP荧光法检测显示：负压抽吸清洗附件后，管腔外壁及管腔内部RUL值均小于2 000，合格率100%，与传统方法相比，差异有统计学意义；
负压抽吸清洗附件后ATP荧光检测附件外壁及管腔的RUL值均小于传统方法，差异均有统计学意义，与以往的研究结果基本一致。
综上所述，负压抽吸清洗法是为克服内镜附件清洗难点而使用的一种新的清洗方法，监测结果显示，此方法不但提高清洗质量，也节约了内镜清洗护士及工人的工作量，且质量可靠，效果肯定，简单易行，值得推广。
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