惠波波，张晓乐，王 翠，王 渊，韩祖成*
（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 710042；
2.陕西省中医医院，西安 710003）
失眠属于中医“不寐”范畴，临床表现可见入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐，甚至彻夜不寐，或早醒、醒后难以入睡、多梦等。顽固性失眠是失眠日久，反复发作，且合并焦虑、抑郁等神志疾病，而此类患者多因治疗时机延误或方法不当，进一步促发多种身心疾病，现已成为临床常见多发病[1]。据文献报道，目前中国患失眠人数达3 亿以上，随着步入老龄化时代，估计到2050 年60 岁及以上的老年人口数量将增加到4.83 亿，而老年人群中就有40%～70%的人存在不同类型、不同程度的失眠。长期的慢性失眠如果得不到及时、正确地诊治，就会产生各种焦虑、抑郁等情绪，失眠反复难愈，成为顽固性失眠。而顽固性失眠是高血压病、心肌梗死、慢性心力衰竭、脑梗死、脑出血、糖尿病、老年痴呆等老年性疾病的重要危险因素[2]。目前现代医学治疗失眠虽然起效快，但多以镇静催眠等药物为主，且存在药物依赖性、药量递增性、不良反应多等缺点[3]。而中医药治疗失眠历史悠久、效果显著，有着独特的优势，因此顽固性失眠的合理治疗就显得尤为重要。
韩祖成教授从事中医脑病工作40 余年，对治疗神志病有自己独特的经验，尤善治各种顽固性失眠。韩祖成认为，顽固性失眠结合其临床症状可分为虚证、实证和虚实夹杂证，而临床中多以本虚标实、虚实夹杂为主，病理因素主要与痰、瘀、虚最为密切；
根据主症，提出化痰和中安神、活血化瘀安神、健脾养心安神3 种治疗大法，分别选用二陈汤、血府逐瘀汤、归脾汤3 方为基础方进行加减。笔者有幸随韩祖成临床侍诊，收获颇丰，故总结韩祖成治疗顽固性失眠之经验以飨同道。
顽固性失眠病情复杂，原因较多，主要以长期失眠，治疗反复难愈、效果不佳，证型偏多，证候特点多为本虚标实、虚实夹杂。韩祖成认为，本病病因以“虚”为主者，多因劳逸失调、思虑过度、饮食不节、劳倦内伤，脾胃功能亏损，心神失养，而出现夜不能安；
以标实为主者责之于“痰、瘀”，痰湿内生，运化不健，郁而化热，心神受扰，则出现入睡困难；
或久病血虚，血络瘀阻，气机受阻，不能上奉于心，心神亏损则出现心烦不宁；
致病因素概括为“痰、瘀、虚”。3 种致病因素均有可能单独或联合致病，病机复杂，临床中以抓主症为要。
1.1 痰湿内生，扰乱心神 痰在顽固性失眠中扮演重要角色，痰可分为“有形之痰”和“无形之痰”。韩祖成认为顽固性失眠中的痰主要指的是“无形之痰”，而无形之痰又可分为“痰浊”“痰热”。结合当下社会，暴饮暴食、饮食不节，脾胃受损，宿食停滞，脾不健运，聚湿酿痰，上扰神明，心神受扰，则出现夜不成寐、眠浅多梦、醒后头脑昏沉不清，此为“痰浊”致病；
而痰湿停滞体内，伤阳化火，郁而化热，热扰心神，则心烦急躁、入睡困难、早醒，噩梦、惊醒、口干、口苦，此为“痰热”致病。
《黄帝内经》曾记载有“胃不和则卧不安”，即脾胃不和，痰湿食滞内扰心神则出现寐寝不安[4]。张璐在《张氏医通》中亦有所述：“五志不伸，往往生痰聚饮”“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火”，阐明情志不畅还可聚湿生痰，而痰湿内生，郁而化火则热扰心神亦可致不寐。《证治要诀》云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”《古今医统大全·不寐候》曰：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣”[5]。《医学心悟·不得卧》曰：“有湿痰壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安”[6]。以上论述均表明痰湿内生可扰乱心神可引起失眠，故痰为顽固性失眠的致病因素之一。
1.2 瘀血阻滞，心神亏损 韩祖成认为顽固性失眠亦可从瘀论治，瘀又可分为“痰瘀”和“血瘀”。“痰瘀”致病多为痰饮客于血脉，血行凝滞，气机受阻，妨碍血行、心神失养，则导致痰瘀互结，而见心烦、时寐时醒、醒后难以入睡、周身不适、精神困乏、胸闷、心慌等。“血瘀”致病多为久病气血亏损，血瘀气滞，气机受阻，故而心脉闭阻、气血乏源、心神亏损则出现虚烦、彻夜难眠、眠浅易醒，全身疼痛不适、口干不欲饮等。
古人云“久病致瘀，顽疾多瘀”。而“由瘀致顽固性失眠”与其他失眠不同，一方面由“瘀”致不寐者多为舌质暗、舌底脉络迂曲、舌面有瘀斑或瘀点；
另一方面，在于其主症不同，常见有虚烦、彻夜难眠、眠浅易醒，全身疼痛不适、口干不欲饮等。根据古人对“瘀”的认识，张仲景提出“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。王清任总结出“夜不安者，将卧早起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”。因此顽固性失眠治疗从瘀论治就显得非常重要[7]。
1.3 心脾两虚，心神失养 顽固性失眠患者本虚以心脾两虚为主，故应从虚论治，韩祖成认为此类患者多为失眠日久、久经治疗不效，而且伴随多病缠身，此时患者多为心气血虚不能濡养心神，脾气虚不能运化水谷精微至心，心血不荣，神不安宁，心神失养则见心烦难眠、眠浅易醒、全身乏力、纳食差等症。
《医效秘传·不得眠》提出“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠”。《临证指南医案》认为若因里病而不寐者，则多由忧劳愤郁而耗损心脾，宗养心脉及归脾汤法。脾胃虚弱、血不养心型顽固性失眠在临床中较为常见，而此类失眠多为久病体虚、气血乏源不足、脾胃虚弱、血虚不荣心神从而出现虚烦不得眠[8]。
顽固性失眠的辨证要点有主症、兼症、次症及舌脉，然后根据其病理因素分别辨痰、瘀、虚。韩祖成主张精准辨证、主次和参，即以心烦不寐、久治不效、反复失眠诊断为顽固性失眠，并根据痰、瘀、虚的主症特点，辨证以确定证型，然后结合其证型予以所选基础方：因痰为主型顽固性失眠，以舌苔厚腻、肢体酸困、头昏蒙为主症，并伴有夜梦频多、心烦易怒，心悸不安，胸闷脘痞，纳差，口中黏腻，口苦口干、头沉、头闷不适，大便黏滞，脉滑等[9]；
因瘀为主型顽固性失眠，以舌质紫暗、或有瘀斑，舌下脉络迂曲粗、头晕、头痛为主症，伴随有全身游走性疼痛等不适，疲乏无力，心慌、胸闷，病程较久或有外伤史，纳食一般，二便调，唇暗，脉细涩[10]；
因虚为主型顽固性失眠，以心悸健忘、神疲食少、舌淡苔薄为主症，伴有面色少华、头晕目眩、四肢倦怠、腹胀便溏，身体瘦弱，食纳乏味，脉细无力等症[11]。在临床诊病中，韩祖成特别强调主症的准确性，并且重视舌诊，只有主症信息准确，才能辨证准确。而因痰、瘀、虚病理因素为靶点所导致的一系列伴随症状属于次症，主症体现主要的矛盾，是辨识病因病机及鉴别诊断的重要依据，次症是作为主症的补充及检验，可以进一步明确病情的发展及预后，并且证实治疗主症方向的准确性，所以在精准辨证的过程中，需要主次合参。
韩祖成治疗顽固性失眠以刚柔相济，急则治标，缓则治本为治疗原则。失眠实者，选用龙骨、牡蛎、青礞石、珍珠母、琥珀等矿石类药物以重镇安神；
失眠虚者选用酸枣仁、柏子仁、首乌藤、龙眼肉、浮小麦、大枣、百合等养心安神。治疗方法根据病理因素从“痰、瘀、虚”着手，以化痰和中安神、活血化瘀安神、健脾益心安神为3 种治疗大法。但在临床中痰湿内阻、扰动心神，或瘀血日久、络脉受阻、心神亏损，气血生化乏源、不能濡养心神，非长久用药不能收效，而当下快节奏社会，顽固性失眠患者普遍较为浮躁，若疗效不明显，很难继续坚持中医治疗[12]。故在辨证施治的同时，须将缓解症状放在首位，标本兼治，急则治其标、缓则治其本，以安神定志治标为先，然后根据辨证论治以化痰和中、活血化瘀、健脾养心治本培根，分别予以二陈汤、归脾汤、血府逐瘀汤加减为基础方[13]。
3.1 祛痰化湿、和中安神，二陈汤加减 二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，方中半夏辛温而燥、取燥湿化痰和胃之意，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”；
陈皮以理气行滞、燥湿化痰；
茯苓甘淡渗湿健脾以绝生痰之源，与半夏配伍，共奏“燥湿渗湿则不生痰”之效；
生姜既助半夏降逆，又制半夏之毒[14]。临证对顽固性失眠心神不宁者，加酸枣仁、柏子仁、首乌藤以养心安神；
痰湿明显者加石菖蒲以芳香开窍、益智、豁痰醒神，远志以祛痰开窍、安神益智，二药合用，使气机调达而痰郁自散，血不随气而上逆，清窍不被痰壅蒙，神明志清则夜寐安；
夜寐纷纭、频繁早醒者，可加青礞石以坠痰下气、平肝镇惊；
痰热明显者，加黄连、竹茹、枳实；
口干、口苦、心烦、便秘者，可加牡丹皮、栀子、柏子仁、郁李仁以疏肝清热除烦、润肠通便、养血安神。
3.2 活血化瘀安神，用血府逐瘀汤 血府逐瘀汤出自王清任之《医林改错》，本方取桃红四物汤与四逆散为主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。取桃仁破血行滞、润燥，红花活血祛瘀止痛，赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝入血分，能祛瘀通脉，并引瘀血下行，生地黄清热凉血滋阴，当归养血、祛瘀不伤正，赤芍清热凉血、除瘀热，桔梗、枳壳，一升一降，桔梗载药上行，枳壳理气行滞，柴胡疏肝解郁，升达清阳，甘草调和诸药，全方起活血化瘀、行气止痛之效[15]。韩祖成在治疗顽固性失眠合并心神失养、心烦急躁时中往往加酸枣仁、灵芝、龙眼肉以养血安神；
舌底脉络迂曲明显、心烦、彻夜难眠时加丹参、琥珀以活血化瘀、除烦、镇静安神；
伴汗多、心烦易醒者，加浮小麦以清虚除烦、止汗、安神，加龙骨以镇静安神、收敛止汗；
情志不畅、早醒时，考虑肝郁不畅加玫瑰花、合欢皮以疏肝解郁安神。
3.3 健脾养心安神，归脾汤加减 归脾汤出自《济生方》，方中黄芪补脾益气，龙眼肉既补脾气，又养心血，人参、白术、黄芪补脾益气之功益著，当归补血养心，酸枣仁、茯神养血、宁心安神，远志宁神益智，木香理气醒脾，炙甘草补益心脾之气调和诸药，加生姜、大枣，调和脾胃，诸药合用共起益气补血、健脾养心安神之效[16]。韩祖成在治疗因虚而致顽固性失眠时，加夜交藤、柏子仁、金蝉花以补虚安神；
口干、口苦虚火甚者加牡丹皮、栀子、五味子以清虚热、除烦、养阴安神；
纳食差、消化不良加焦三仙以健脾和胃安神；
虚烦、盗汗、眠浅易醒、多梦者加龙骨、牡蛎以重镇安神、收敛固涩；
气虚、乏力甚者，加红景天、石斛、刺五加以补气安神[17]。
针对顽固性失眠，生活习惯、方式的调护与其疗效的预后有重要的关系。因此，韩祖成每遇失眠日久之病人，总是不嫌唠叨，叮嘱患者，睡前避免情绪刺激、激动兴奋、饮浓茶、咖啡、剧烈运动等，生活上宜饮食清淡，适当体育锻炼，并且告诉患者顽固性失眠属慢性病，与情绪生活习惯方式密切相关，必要时可适当口服西药安眠药以急则治其标改善症状，待症状改善后，利用无依赖性及不良反应小的中成药或中药汤剂巩固疗效，并逐渐减少西药的药量，使其完全脱离西药可以正常入睡或恢复睡眠质量[18]。
贾某，男，70 岁，2021 年5 月25 日初诊。患者间断失眠20 余年，既往因整夜失眠，曾口服氯硝西泮片2 mg，每日1 次；
右佐匹克隆3 mg，每日1 次；
劳拉西泮1 mg，每日1 次，效果不佳，既往有“高血压病、冠心病、脑梗死”病史5 年，最高血压190/110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），现口服降压药，血压控制平稳。否认其他慢性病。就诊时自诉：入睡困难、彻夜难眠、心烦急躁，记忆力下降，口干，晨起头晕、头沉，时有心慌，全身乏力，倦怠，胸闷脘痞，纳一般，大小便正常。舌质暗，苔白厚腻，脉弦滑。西医诊断：顽固性失眠；
中医诊断：不寐，痰湿内阻证；
治法以化痰和中安神。方选二陈汤加减。处方：陈皮12 g，姜半夏8 g，茯苓12 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，首乌藤12 g，制远志6 g，珍珠母20 g（先煎），炒薏苡仁15 g，黄芩10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分早晚饭后温服。
2021 年6 月1 日二诊：夜寐较前改善，可入睡5 h，晨起精神改善明显，头晕、头沉减轻，心慌好转，纳食改善，夜休欠佳时仍有心烦急躁。守上方加刺五加12 g，玫瑰花12 g，合欢皮12 g。
7 剂后效果明显改善，可入睡6 h，晨起精神状态基本恢复正常，头晕、头沉消失，全身乏力、倦怠、胸闷脘痞好转。守上方，继续服上方14 剂药后随访，患者诸症消失，睡眠如常，舌脉正常，已恢复正常生活。
按：根据患者病史、症状及舌脉检查，认为该患者余邪未清，病情反复，虚实夹杂痰湿内生，加之湿浊内停，痰浊内扰心神而致入睡困难、彻夜难眠、心烦急躁。方中取陈皮、半夏以燥湿化痰，茯苓祛湿兼宁心安神，酸枣仁、柏子仁、首乌藤滋阴、养血安神，远志益智安神，珍珠母平肝潜阳、安神定悸，薏苡仁健脾、利水、渗湿，黄芩清中焦痰湿内热。二诊结合患者夜休欠佳，仍心烦急躁，故加玫瑰花、合欢皮解郁安神，加刺五加补气健脾安神[19]。而此患者长期失眠，病情由实转虚，虚实夹杂，治疗不能仅从虚或实着手，应根据病情虚实情况综合调治，故方中用珍珠母以重镇安神，加酸枣仁、柏子仁、首乌藤、刺五加等养心安神，用药通补兼施，补而不滞，标本兼顾，旨在使气机通畅，痰湿得祛，气血三焦畅通，精神乃和，心神安宁。患者既往“高血压病、脑梗死、冠心病”等病史，若失眠得不到及时纠正改善，有可能会诱发心脑血管疾病恶性事件的发生，因此针对此型患者，须及时治疗，争取早日康复。
随着全球进入老龄化时代，老龄化所带来的慢性病疾病越来越复杂。由于大多数老年人由长期高压工作转换成“家庭闲杂人员”，退休在家，或多或少都会有肝气郁滞不畅，加之退休后长期过于安逸，饮食不规律，脾胃亏损，气血乏源，气机郁滞，血行受阻，瘀血阻滞，痰湿内生，瘀而化热，痰瘀互结，而致心神亏损、夜寐难安；
或者久病耗气、耗血，气血虚弱，阴血不荣，故而心烦意乱，心神失养、寐寝不安[20]。而失眠症状如果得不到及时的治疗就会转换成顽固性失眠。顽固性失眠的病因，以痰、瘀、虚胶着致病最为常见。正是由于痰、瘀、虚胶着致病的影响，使得气血阴阳不能有序地衔接，阴阳气血失调，则会加重失眠的症状，出现心烦、入睡困难、彻夜难眠，眠浅易醒、多梦、精神状态差等症，此为顽固性失眠的主要临床症状。
在诊治顽固性失眠的病因病机中，当下学者普遍认为其病因归心、肝二脏，故从心、肝论治，以疏肝解郁、养心安神为法。熊兴江教授[21]从“虚烦心火”着手，运用黄连阿胶汤治疗顽固性失眠效果较好。张永华教授[22]认为顽固性失眠“从肝论治”，病理因素为“痰、火、气”，以理气开郁、化痰除湿、清热降火治疗顽固性不寐，疗效满意。李芳洁教授[23]治疗顽固性失眠先从“调畅气机”着手，后以“气血阴阳”巩固预后，亦有一定的疗效。
韩祖成能遵经典，重实践，注重辨病与辨证相结合，刚柔相济、主次分明、标本兼治、注重生活习惯的调护，结合患者主诉及舌脉，辨证精确，从痰、瘀、虚辨证治疗顽固性失眠，用药精炼，思路独特，急则治标、缓则治本，虚实、标本同治，疗效满意，避免了长期失眠造成的不良反应。根据顽固性失眠的常见病因病机提出了从痰、瘀、虚论治顽固性失眠的新见解，并积累了丰富的经验，从而扩大了顽固性失眠的诊疗思路，值得参考借鉴。
猜你喜欢 主症心神顽固性 寻常型银屑病主症量表反应度测评研究广州中医药大学学报(2022年5期)2022-06-09缬沙坦联合氨氯地平片在老年顽固性高血压病人中的临床应用中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19二十世纪美术钩沉·吴嘉行国画家(2021年5期)2021-11-18不寐常见方证与药证辑要世界中医药(2021年24期)2021-01-13中医分型辨治脂肪肝家庭医学(2020年11期)2020-12-28治幽螺，中医分三型文萃报·周二版(2019年53期)2019-09-10小朋友绘画作品展作文世界(小学版)(2017年8期)2017-09-07针刺配合穴位埋线治疗顽固性面瘫63例中国民族民间医药·下半月(2011年10期)2011-12-27菖远安眠汤治疗顽固性失眠６０例浙江中医杂志(2004年3期)2004-11-20旋降汤治疗顽固性梅核气２７例浙江中医杂志(2004年4期)2004-04-26