张成祺裴济民赵永辉徐顺利
新乡市第一人民医院 骨科,河南 新乡,453000
随着社会人口老龄化,老年人在人口中的比例越来越大,患有骨质疏松的患者也越来越多。据有关研究报告,截至2016年,我国60岁以上的老年人骨质疏松症患者约为36% 。据目前情况预测[1],到2050年,国内骨质疏松性骨折患者将达599 万人,与之对应的医疗支出会高达1 745亿元。骨质疏松症患者会出现腰背部酸痛、全身肌肉无力、腿部肌肉抽搐等症状,其最严重的后果是骨质疏松性骨折。骨质疏松性椎体压缩性骨折是骨质疏松患者最常见的骨折之一,表现为受累脊柱的疼痛、脊柱屈伸活动障碍等,如果没有明显的外伤史或者有轻微外伤史,又可被称为脆性骨折,严重影响患者的生活质量。单侧经皮椎体成形术操作简单、创伤小、恢复快、疼痛缓解明显等优点的治疗方法,但因单侧椎体成形术容易导致骨水泥分布不均,且没有抗骨质疏松治疗,可导致术后椎体再次骨折的概率明显增加,再次出现脊柱疼痛。我科使用弯角穿刺椎体成形术联合唑来膦酸,治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折,降低了椎体再次骨折的概率,同时增加了骨密度,患者的疼痛症状明显缓解,取得了良好的治疗效果。
1.1 受试对象来源及选择标准
选取2017 年1 月至2020 年1 月我院收治的120例(120个椎体)骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折患者作为研究的对象,应用随机数字表法分为三组,各有40例。患者资料见表1。观察组椎体压缩程度Ⅰ度8例,Ⅱ度28例,Ⅲ度4例。对照A 组椎体压缩程度Ⅰ度10例,Ⅱ度27例,Ⅲ度3例。对照B组椎体压缩程度Ⅰ度10例,Ⅱ度28例,Ⅲ度2例。3组患者的性别、年龄、骨折椎体位置及椎体压缩程度一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
表1 患者术前情况比较
1)纳入标准。①年龄60～90岁;②既往无椎体骨折病史,本次单个椎体压缩性骨折;③经X 线、CT 及核磁共振检查显示椎体均为新鲜性骨折[2];④采用GE双能X 线骨密度测定仪测骨密度为骨质疏松(T值<-2.5);⑤椎体局部压痛、叩击痛明显,弯腰及旋转活动时疼痛明显;⑥既往无应用唑来膦酸药物史。
2)排除标准。①椎体多发骨折;②椎体原发性或者转移性肿瘤,椎体周围感染;③严重心肝肾功能不全,不能耐受手术;④患老年痴呆或其他精神类疾病不能配合治疗者;⑤椎体爆裂性骨折,骨折块突入椎管,有神经系统症状者;⑥需长期口服激素类药物治疗的患者。
所有患者实验室检查,肝肾功能均在正常范围,血钙血磷正常,血清肌酐清除率>35 m L/min。观察组在弯角穿刺经皮椎体成形术后3 d给予唑来膦酸注射液5 mg静脉滴注,滴注时间不少于30 min;对照A 组单纯进行弯角穿刺经皮椎体成形术,对照B组行单侧穿刺经皮椎体成形术,术后3 d给予唑来膦酸注射液5 mg静脉滴注,滴注时间不少于30 min。三组患者术后均给予碳酸钙D3片600 mg每日1次口服。本次研究中,所有患者未给予非甾体抗炎药以及其他止痛药物治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 弯角穿刺椎体成形术
使患者置于俯卧位,C 型臂X 线机透视下确定骨折椎体并标记骨折椎体椎弓根进针点;用碘伏消毒液在病变椎体周围做大于20 cm 范围的消毒,铺无菌巾,采用体积分数为1%的利多卡因针10 m L局部浸润麻醉;C型臂X 线机透视下经单侧椎弓根穿刺入椎体,穿刺针工作通道与脊柱中线保持内倾5°～10°,将穿刺针用手旋转拧入椎体内;用C 臂机反复透视确定穿刺针尖距前缘2/3位置,缓慢拔出穿刺通道中间针芯,防止因通道内压力突然下降导致局部出血;保留穿刺针套管于椎体内,将弯角椎体成形器械沿穿刺套管进入椎体,正侧位透视调整弯角的穿刺方向;见位置良好,拔出弯角椎体成形器械内芯,在透视下利用高压注射器每次注入1 m L 调配好的在面团期的骨水泥;当看到椎体后缘有骨水泥弥散时停止注入,注入骨水泥量约3～5 m L;待骨水泥硬化后,旋转穿刺针,预防出现骨水泥拖尾现象;旋转缓慢拔出工作通道及穿刺针。穿刺口不需缝合,无菌敷料包扎穿刺口。
手术当中密切注意观察患者心电图及血压等生命体征变化,以及双下肢感觉运动变化。特别是推注骨水泥时,要随时与患者沟通,观察患者血压变化及血氧饱和度情况,了解患者的双下肢感觉和运动情况。术后24 h 内预防使用头孢呋辛钠1.5 g,2次,预防穿刺口处感染。手术完成后24 h,腰部给予腰围外固定后下床运动。观察组术后3 d给予唑来膦酸注射液(商品名:科密固,四川科伦药业有限公司)100 m L(5 mg)静脉点滴,不少于30 min 输完。在输注唑来膦酸注射液前给予生理盐水500 m L静脉点滴,输唑来膦酸注射液后给予生理盐水250 m L静脉点滴充分水化。
1.2.2 单侧穿刺椎体成形术
使患者置于俯卧位,C 型臂X 线机透视下确定骨折椎体并标记骨折椎体椎弓根进针点;用碘伏消毒液在病变椎体周围做大于20 cm 范围的消毒,铺无菌巾,采用体积分数为1%的利多卡因针10 m L局部浸润麻醉;C型臂X 线机透视下经骨折椎体单侧椎弓根穿刺入椎体,穿刺针工作通道与脊柱中线保持内倾5°～10°,将穿刺针用手旋转拧入椎体内;用C臂机反复透视确定穿刺针尖距前缘2/3位置,缓慢拔出穿刺通道中间针芯,在透视下利用高压注射器每次注入1 m L 调配好的在面团期的骨水泥;当看到椎体后缘有骨水泥弥散时停止注入,注入骨水泥量约2～4 m L;将穿刺针芯插入穿刺通道,待骨水泥硬化后,旋转缓慢拔出工作通道及穿刺针,穿刺口不需缝合,无菌敷料包扎穿刺口。术后3 d静脉滴注唑来膦酸方法同前,患者术后均给予碳酸钙D3片口服。
1.3 观察指标及疗效评价
1)所有患者均于手术前及手术后1周、术后6 mon、术后1a进行随访。我们在随访中采用痛觉视觉模拟评分法(VAS)对3 组患者脊柱疼痛程度进行评价:0分为无痛,10分为剧烈疼痛,分数越高,患者疼痛程度越严重[3]。
2)我们在随访中采用Oswestry功能障碍指数评分(oswestry disability index,ODI)观察疼痛对生活的影响。评分越高,对生活影响越大[4]。
3)采用美国GE公司双能X 线骨密度仪检查手术前和手术后1 a患者髋部骨密度情况。因部分病人的腰椎椎体内已有骨水泥,考虑到将会影响到我们测量骨密度值的真实性,所以更改为检测髋部骨密度值。
4)将三组患者椎体再发骨折的情况进行分析比较。
1.4 统计学处理
3组病例均随访1 a。手术前,3组患者的VAS评分、ODI评分及骨密度结果在统计学方面相比较,均无明显差异(P>0.05)。手术后,患者的VAS评分、ODI评分均显著降低;手术后1周,VAS评分、ODI评分统计学无明显差异(P>0.05);手术后6 mon及手术后1 a,VAS评分、ODI评分差异具有统计学意义(P<0.05)。复查骨密度,观察组、对照A 组、对照B 组较术前均升高,但观察组和对照B组升高更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者1 a内再发椎体骨折2例(5%),对照A组患者1 a内再发椎体骨折10例(25%),对照B组患者1 a内再发椎体骨折8例(20%)差异有统计学意义(P<0.05)。
2.1 术后疼痛比较
利用痛觉视觉模拟评分法(VAS),该法比较灵敏,有可比性。具体做法是:在白纸上划一条10 cm的水平线,水平线的一端为0,表示无痛,另一端为10,表示剧痛,中间每隔1 cm 为间隔,疼痛的剧烈程度用数字的大小来表示。让病人根据自我感觉在水平线上划一记号表示疼痛的程度。对照组与观察A组、观察B组在术前VAS评分中以及术后1周的VAS评分中差异没有统计学意义(P>0.05),但是3组治疗方法在术后6 mon以及术后1 a患者疼痛程度的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 患者治疗前后VAS评分比较
2.2 术后ODI比较
在观察组与对照A、B组患者中,手术前与手术后1 周的ODI评分进行对比,差异无统计学意义(P>0.05);手术后6 mon与手术后1 a,患者ODI评分均低于手术前,同时我们发现观察组较对照A组、对照B组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 患者治疗前后ODI评分比较
2.3 骨密度测定检查
3组病例治疗前及治疗后1 a,均用双能X 线骨密度测定仪行髋部骨密度测定。我们观察到本次研究中观察组和对照B 组在术前比较无统计学意义(P>0.05),1 a后测得的骨密度值较对照A 组显著增加,差异进行比较具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 患者治疗前后髋部骨密度比较 (单位:g/cm2)
2.4 椎体再骨折发生情况
观察组1 a内再发椎体骨折2例,其中相邻节段椎体1例,非相邻节段椎体1例,再骨折发生率为5%。对照A 组1 a内再次发生椎体骨折共10例,其中相邻节段椎体4例,非相邻节段椎体6例,再骨折发生率为25%。对照B组1 a内再次发生椎体骨折共8例,其中相邻节段椎体4例,非相邻节段椎体4例,再骨折发生率为20%。观察组与对照A 组、对照B组差异具有统计学意义(P<0.05);对照A组、对照B 组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 各组患者1年内椎体再骨折发生情况
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。骨质疏松症是一种与增龄相关的疾病,根据年龄的增长发病率逐渐增高。目前我国社会即将进入人口老龄化阶段,我们可以推断出骨质疏松症的患者也会越来越多,而骨质疏松性脊柱压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一。传统保守治疗方法需卧床休息治疗,但卧床1周相当于正常活动1 a的骨丢失量,同时卧床会导致患者的骨质量进一步下降,从而加重骨质疏松的程度,增加下肢静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等卧床并发症风险,严重影响老年人的生活质量甚至增加死亡率[5]。目前经皮椎体成形术已经成为脊柱压缩性骨折的主要治疗方法之一,具有止痛效果明显,创伤小、恢复快等优点[6-7],术后能够早期下床进行功能锻炼,可以有效降低长期卧床导致并发症发生的概率。但研究发现,单侧经皮椎体成形术后脊柱再次骨折发生率为8%～36%。杨航等[8]研究发现,单侧经皮椎体成形术会导致骨水泥在椎体内不均匀分布,从而引起椎体单侧承重,导致椎体间力的传导不均匀,导致邻近椎体再次骨折。而弯角穿刺椎体成形术通过弯角注入器行多处多点注射,骨水泥在椎体内充分弥散,与骨小梁充分固定,提供了良好的生物支撑,有效降低了椎体再发骨折的概率[9]。研究发现,经皮椎体成形术后椎体再发骨折与骨质疏松的自然进程也有关,可以由骨质疏松症病程自然发展引起[10-11]。单纯的椎体成形术能很好解决患者的急性疼痛,但是仍然没有解决骨质疏松引起的疼痛,不能阻止骨质疏松的进一步发展,导致患者再次出现腰背部疼痛,生活质量下降[12]。
唑来膦酸是第三代双膦酸盐,通过抑制破骨细胞的活性和诱导破骨细胞凋亡来抑制破骨细胞对骨的破坏[13]。甄东等[14]发现,应用唑来膦酸1 a后腰椎和髋部骨密度有明显增加,可以有效地降低骨质疏松患者的骨转化,增加骨密度。因此唑来膦酸具有药物作用持续时间长、给药剂量小、给药安全及治疗依从性好等优点,使用方便,可达到长期抗骨质疏松、止痛的效果,提高脊柱骨质质量及降低椎体骨折的风险[15]。虽然应用唑来膦酸疗效良好,但患者有10例在3 d内出现一过性肌肉酸痛等流感样症状,8例患者在3 d内出现一过性发热[16],经退热处理及对症治疗均恢复正常,因此我们在应用该药物前需向患者及家属详细告知其相关不良反应,避免引起患者的不安。
综上所述,弯角椎体成形手术联合唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折减轻患者脊柱压缩性骨折疼痛的同时,降低椎体再骨折发生率,结合唑来膦酸药物进行抗骨质疏松治疗,增加患者骨密度,减缓骨质疏松的进展,使患者的疼痛症状缓解更为持久,患者的生活质量得到了进一步提升,值得推广应用。
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