王艳蕾
（石家庄爱尔眼科医院有限责任公司，河北 石家庄 050000）
新医改政策的落实，推动了我国公共医疗卫生服务制度体系的进一步完善，促进了多元办医格局的形成，民营医院开始蓬勃发展。国家卫健委数据显示，2015年我国民营医院数量第一次超过公立医院，其增长速度远超公立医院。然而，以床位数、住院人次、诊疗人次等指标衡量民营医院的服务能力，发现民营医院服务能力的增长并不与民营医院数量的增长成正比。大多民营医院存在资源浪费、效益低下等问题，其综合效率和公立医院相比仍有较大距离。为优化医院资源配置，降低成本支出，越来越多的民营医院将成本管理纳入自身战略规划，并建立了相应的管理制度体系。
民营医院的主要收入源于医疗服务及药品收费，大多数医院的药品收费在医院总收入中的占比较大。新医改政策的实施收紧了民营医院的资金收入渠道，进一步增加了社会办医难度，也对民营医院的经营管理与融资能力提出了更高要求。此外，新政策还要求对医药进行分开核算与分类管理。民营医院必须在新医改政策的指引下，通过有效的成本管理深入挖掘医院内部的管理潜力，减少不必要的成本消耗，提高现有资源利用率，以避免因收入减少引起资金周转困难的问题。
尽管从2010年起，国家陆续出台多个政策与指导意见扶持社会办医，并鼓励民营医院发展，造就了民营医院蓬勃发展的新局面，但是也给民营医院带来了巨大的市场竞争压力，民营医院普遍存在资源分配不均、成本支出不合理等问题。一方面，民营医院需要科学配置医院资源，减少不合理的成本支出；
另一方面，民营医院需要扩大医院现金流规模，提升医院的经济效益与社会效益，维持并提高自身的市场竞争力。
（一）预算管理体系不健全
1.预算职责不明确
成本预算属于全面预算体系中的业务预算，是对医院经营活动中成本支出的预测、规划与控制。有效的成本预算，能够科学指导医院的各项成本支出，确保成本的合理运用。从当前民营医院全面预算体系建设情况来看，不少医院的成本预算职责并不明确。以Y医院为例，该医院是一家连锁经营式的民营医院，有儿科、齿科、哺乳科、皮肤科等科室，配备多种先进医疗设施。虽然医院的管理人员对全面预算管理的必要性有一定的了解，但实际预算执行情况却没有达到预期［1］。业务方面，该医院仅有绩效预算及相关执行流程，并未明确划分成本预算职责。
2.预算执行评估欠缺
预算执行评估是成本预算中的关键环节，医院需要通过评估把握预算的具体执行情况，了解成本支出的必要性及成本预算的完成度，以调整成本预算。现阶段，多数民营医院的成本预算评估欠缺，成本预算的随意性强，与医院长期发展战略不符。具体表现在以下几个方面：一是对较大额度的成本支出审批，医院内部虽然经过了审批讨论，但是缺少专业人员分析这部分支出的必要性；
二是在预算执行的全过程，医院并不重视各科室的成本预算完成度，没有开展针对性的成本执行评估工作；
三是医院仅仅将成本预算编制视为预算工作重点，忽略了执行评估对预算调整的辅助作用，导致预算编制与执行间的偏差没有及时得到纠正。
（二）成本控制力度不够
1.成本控制规范性缺失
医院成本控制涉及人资、药品、卫生材料等重要内容，涵盖事前、事中及事后全流程，民营医院有必要建立与自身医疗业务特点相适应的成本控制规范，并构建全方位、全流程的成本控制机制。然而，在具体成本控制实践中，大多数民营医院的成本控制不够规范。一方面，照搬先进医院的控制规范，导致成本控制效益低下；
另一方面，不关注事前与事中控制，事后控制也存在缺少控制方案及相关措施的情况，导致实际控制效果不佳［2］。
2.缺乏完善的控制体系
民营医院建立成本控制体系，不仅是落实新医改政策的需要，也是医院实施精细化成本控制的需要。一套完善的成本控制体系，涵盖坚实的思想、制度等环境基础，合理的组织架构及科学的控制流程。与公立医院相比，多数民营医院的成本控制基础并不坚实，医院管理人员普遍缺乏成本管理的责任意识，医院内部也没有针对成本监督、审批等建立相应的管理制度，对成本控制标准缺乏明确的界定。在组织建设方面，相当一部分医院并未建立专门的成本管理部门，而是单纯将成本控制工作交给财务部门负责。部分医院成本控制流程较为简单，在采购、监督等关键环节没有开展成本控制。
（三）成本核算问题突出
1.核算范畴狭窄
成本核算是通过对医院各项业务支出的总结、归类与记录，获得必要成本信息，便于医院经营管理者把握实际成本情况，为医院业务决策、制度修订提供重要依据［3］。民营医院成本核算范畴相对狭窄，一是核算对象单一，二是核算内容覆盖不全面。不少医院在成本核算过程中，高度重视能够产生经济效益的科室，却忽略了后勤、管理等部门的成本消耗。多数情况下，将药品采购费用、直接卫生材料费用及人工费用等直接成本计入科室成本，对资产折旧费、管理费等间接成本的核算并不重视。
2.核算监督不到位
当前大多民营医院的核算监督工作开展得并不到位，导致医院成本管理中存在较大隐患，给医院带来了巨大的经济损失。例如，2022年1月河南鹤壁京立医院被拍卖。从成本管理角度对其经营情况进行分析后发现，2019年该医院将大量资金投入高端医疗设备采购，导致固定资产折旧费与融资成本利息增加，2020年该医院营业净利润为-1082.93万元，亏损加剧，未能及时偿还所拖欠的职工工资。究其原因，就是没有及时通过成本核算监督发现经营管理中存在的成本增加与成本随意投入的问题。
（四）成本分析不到位
1.成本信息不完整
成本分析要以完整的成本信息作为重要依据，为保证成本信息的完整性，提高成本分析的准确度，越来越多的民营医院牢牢抓住时代发展机遇，建立了成本管理信息化系统。但受信息化程度较低的影响，成本信息不完整的情况依然存在，阻碍了成本分析工作的有序开展。例如，在数据收集与整理方面，医院并未建立相应的标准化制度，对职工类别、科室名称及编码、项目类别、供应商名称及简称等缺乏明确定义，导致同一事项所生成的成本数据存在明显差异，影响了成本信息的完整性，也带来了“信息孤岛”问题［4］。
2.对成本分析不重视
不少民营医院对成本分析并不重视，在成本核算完成之后直接制作成本报表，并未生成成本分析报告。由于缺少对各成本要素占比及其产生效益的分析，医院无法真正把握总体的成本管理效果，难以找到有效的成本控制点。
（一）完善预算管理体系
1.重构预算流程，合理划分预算职责
成本预算并不只是财务部门的工作，需要医院各科室共同参与。民营医院应当从组织结构调整方面入手，建立专门的组织机构承担主要的成本预算管理工作职责。因此，必须重构预算流程，合理划分预算职责。例如，建立管理委员会、管理办公室及各职能部门的三层预算管理组织体系，管理委员会下发预算通知后，各职能部门结合当前业务开展情况与历史预算数据提出成本预算草案，并交给管理办公室进行初步汇总、审核，通过后再交给管理委员会再次审核。管理委员会根据医院战略目标审核预算草案的合理性与可操作性，调整预算草案，使之与医院战略发展目标一致，形成最终的预算方案，并层层分解战略目标，细化各职能部门的成本预算职责，使各部门、各岗位人员明确自身的成本预算职责分工。
2.加强预算执行评估，减少执行偏差问题
针对预算执行评估欠缺问题，民营医院可从以下几个方面入手，实施评估工作。一是强化成本支出审批，对较大的成本支出，由预算管理委员会组织开展严格的审批讨论工作，由专业人员综合分析较大额度成本支出的必要性。二是做好对预算执行情况的追踪，定期有针对性地评估各科室的成本预算完成度，并形成评估报告，以有效控制各科室的高成本支出，确保实际成本预算支出不偏离预算目标。三是提高对成本预算评估的重视度，建立涵盖编制、执行、监督与评估等关键预算环节的成本预算管理体系。
（二）加大成本控制力度
1.响应国家政策实施成本管控
民营医院不同于一般的企事业单位，其提供公共医疗卫生服务的特殊性质决定了其经营管理受国家新医改政策的约束。在医疗体制改革深入推进的背景下，民营医院必须响应国家政策实施成本管控，根据国家政策要求优化调整现行成本控制措施，使其满足新形势下的成本控制需要［5］。
2.构建完整的成本控制框架
完整的成本控制框架，包括医院管理层及业务科室两个层级。管理者是否具有先进的成本控制意识与制度更新意识，医院内部是否形成合理的管理组织架构与科学的控制流程，直接影响医院成本控制制度体系的建立，关系到业务科室成本支出的有效控制。所以，民营医院应当从思想、制度、组织架构及业务流程等方面入手，构建完整的成本控制框架。
3.减少不必要的成本消耗
药品、卫生材料等在医院成本中占有较大比重，新医改政策的实施增加了药品成本控制的难点，医院各科室物资领用的随意性增加了不必要的卫生材料消耗。民营医院应当采取标准的药品采购方案，按照国家政策标准采购药品，定期核查违规采购情况，以有效控制药品成本。同时还要做好卫生材料消耗的控制工作，细化现行物资领用制度，遵循“谁领用、谁负责”的原则，一旦发现超额领用导致物资浪费的情况，要严肃追究相关责任人，及时弥补成本损失，从而减少不必要的成本消耗。
（三）落实成本核算工作
1.扩大成本核算范围
民营医院基于对间接成本、隐性成本的充分思考，增加成本核算对象，强化成本核算内容的全面性，从而扩大成本核算范围，以获得较为准确的成本核算信息。在此过程中，开展全成本核算工作，对不同层级、不同业务的科室进行不同类别的成本核算，既要考虑诊疗服务、设备及材料等直接成本，又要考虑管理、服务、人员培训等间接成本，以及采购交易、沟通、人才流动、停滞资源及信用等隐性成本［6］。
2.加强成本核算监督
民营医院要从会计监督、内部审计监督及激励奖惩等三个维度入手，通过优化现行监督制度，加强成本核算监督。会计监督方面，加快会计监督制度建设进程，采取不定期检查的手段挖掘核算工作存在的问题，并核对电子账目，确保账实相符。内部审计监督方面，充分发挥内部审计部门的职能，探索医院当前存在的成本随意投入等问题，并与外部监管部门相结合，督促医院进行成本管理整改。激励奖惩方面，对在监督中发现的对医院成本管控作出巨大贡献的人员予以奖励，对在核算数据上弄虚作假的人员予以严厉惩罚。
（四）深入推进成本分析
1.加快信息化建设，保证成本信息完整性
民营医院要根据成本管理信息化的发展需要，定期更新维护成本管理信息化系统，更换老旧计算机设备，并采取标准化的成本管理制度，统一数据标准与口径，同时加强复合型人才培养，建立多方互联互通的信息沟通机制，以加快信息化建设进程，有力保障成本信息的完整性。
2.科学开展成本分析工作
民营医院要通过合理、全面的成本分析发现当前成本管理在思想、制度建设及措施落实等方面的问题，提出相应的管理优化意见及建议，从而改善较为分散的成本管理局面，减少成本无效支出。在此过程中，要基于各科室业务中成本支出情况的实际调查研究，合理选择适宜的分析方法科学开展成本分析工作，了解医院成本构成，确定不同业务的成本占比，并分析成本项目结构，明确不同类型的成本消耗情况及升降原因，在此基础上探索资源优化与成本控制的最优路径。
民营医院加强成本管理，是落实新医改政策的需要，也是医院保持高质量发展的需要。当前民营医院成本管理问题存在于预算、控制、核算及分析等方面，民营医院应当从实际问题出发，健全预算管理体系，加大成本控制力度，落实成本核算工作并深入推进成本分析，从而建立完善的成本管理体系，以推动新医改政策贯彻落实，促进自身高质量发展。
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