浙江中医药大学护理学院(310053)
徐霓影 任昕燕 高 航 王俊杰△
【提 要】 目的 探讨我国中老年人社会隔离与高血压发病之间的关系。方法 本研究选取CHARLS项目中2011年≥45岁且未发生高血压的中老年人为研究对象，随访2013和2015年高血压发病情况。采用Cox比例风险回归模型分析社会隔离对高血压发病的影响，按性别、年龄、抑郁情况分亚组进一步分析。结果 共纳入9443名中老年人，高血压发病率为13.2%，在控制年龄、性别、学历、吸烟、饮酒、抑郁等其他变量以后，处于社会隔离的中老年人高血压发病风险与非社会隔离的中老年人相比增加了15.3%(HR=1.153，95%CI：1.027～1.294)。男性中老年人群中，社会隔离组高血压发病风险是非社会隔离组的1.205倍(HR=1.205，95%CI：1.019～1.425)，而女性中老年人的社会隔离与高血压发病风险无关联(HR=1.099，95%CI：0.936～1.290)。在60～74岁人群中，社会隔离组的高血压发病风险是非社会隔离组的1.201倍(HR=1.201，95%CI：1.003～1.438)，而45～59岁和75岁及以上中老年人的社会隔离和高血压发病风险均无关联(HR=1.121，95%CI：0.953～1.319；
HR=0.997，95%CI：0.651～1.527)。按抑郁情况分组，非抑郁人群中社会隔离组高血压发病风险是非社会隔离组的1.251倍(HR=1.251，95%CI：1.070～1.463)，而存在抑郁中老年人的社会隔离与高血压发病无关联(HR=1.058，95%CI：0.892～1.254)。结论 社会隔离是高血压发病的重要危险因素，这一发现有助于拓展人群中社会关系与高血压之间联系的认识，为高血压防治提供新的思路。
目前全球高血压患病人数为11.3亿，患病率为15.3%，预计到2025年，患病人数将持续增长到15.6亿[1]，高血压将成为困扰全球的公共卫生问题。《中国心血管病报告2018》显示[2]，我国成人高血压患病率为27.9%，患病率随年龄的增长而升高。目前普遍认为高血压的发生与高钠膳食、超重和肥胖、过量饮酒、长期精神紧张等有关[3]。社会隔离(social isolation)是社会网络规模缩小、缺乏组织参与和社会交往的客观状态，是个体缺乏社会归属感、缺乏社会联系、缺乏高质量社会关系的可量化反映[4]。国外有研究认为社会隔离是高血压发病的重要影响因素[5]，但这一观点仍存在争议。已有研究主要集中在北美、欧洲地区，对其他文化背景的人群探讨较少。我国老年人社会隔离发生率为34.9%[6]，社会隔离现象较为普遍。受中国传统文化中家庭观念和集体主义的影响，社会关系与健康的关系在中国人群中可能更为显著[7]。本研究使用中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)2011-2015年数据，对中老年人社会隔离与高血压发病的关系进行探讨，为高血压防治提供依据。
1.研究对象
本研究使用的数据来自2011-2015年CHARLS数据库。该数据库是由北京大学国家发展研究院主持的大型跨学科调查项目，覆盖全国150个县区，450个村级单位，收集有代表性的中国中老年人群的相关数据。CHARLS项目已通过北京大学伦理审查委员会批准。纳入标准：①年龄≥45岁；
②2011年基线临床诊断未患高血压。排除标准：①失访数据；
②社会隔离变量缺失者。本研究纳入2011年45岁及以上且未患有高血压人群12864例，排除失访数据2839例，社会隔离变量数据缺失582例，最终纳入有效样本量9443例。
2.调查内容
(1)CHARLS体格检查问卷：收集中老年人年龄、性别、学历、身高、体重、腰围、吸烟、饮酒、血脂异常、糖尿病或血糖升高情况等数据。以体重(kg)/[身高(m)]2公式计算出受访者体质指数(body mass index，BMI)，BMI<18.5为偏瘦，18.5≤BMI<24.0为正常，BMI≥24为超重或肥胖。中心性肥胖定义为男性腰围>85cm或女性腰围>80cm。
(2)抑郁采用流行病学调查用抑郁量表(CES-D)：CES-D[8]用于测量中老年人抑郁情况，Cronbach′s α为0.815，评分范围为0～30分，10分及以上为抑郁[9]。
(3)社会网络指数(social network index，SNI)：SNI[10]是评估社会隔离状况的经典工具，灵敏度高，适用于全国性大规模数据调查[11-12]。SNI包含以下4个方面：婚姻状况、亲密关系、宗教参与和组织参与。各项目若有参与得1分，反之则得0分，总分0～4分。总分0～1分为存在社会隔离，2～4分则为不存在社会隔离。本研究基于我国国情，参考国内以往研究并根据本研究的社会隔离变量，将“宗教关系”改为“社交活动”[13]。本研究中，社会网络指数量表的Cronbach′s α为0.654。
(4)结局变量：本研究的结局变量为是否发生高血压(0=否，1=是)，该变量测量基于CHARLS条目“医生诊断是否患有高血压”。
3.统计学方法
采用stata 16.0软件对数据进行统计与分析。正态性检验结果显示，年龄不符合正态分布(P<0.001)，故采用M(QR)表示，使用Wilcoxon秩和检验进行两组间比较。计数资料用n(%)表示，无序分类资料使用χ2检验，等级资料使用秩和检验进行组间比较。以社会隔离等因素为自变量，是否发生高血压为因变量，应用Schoenfeld Residuals方法进行比例风险假定检验，应用多因素Cox比例风险回归模型进行分析，并用亚组分析的方法研究社会隔离对高血压发病的影响是否有年龄、性别、抑郁情况差异。设定检验水准α=0.05。
1.研究对象的一般资料
纳入的9443名中老年人中，3618名存在社会隔离，占比38.3%。研究对象的基线年龄为45～96岁，年龄的M(QR)为57.0(13.0)岁，男性4545例(48.1%)，女性4898例(51.9%)。
2.两组基线特征比较
社会隔离组的年龄[M(QR)]为59.0(13.0)岁，高于非社会隔离组的56.0(13.0)岁，差异具有统计学意义(P<0.001)。社会隔离组中男性1563例(43.2%)，非社会隔离组男性2982例(51.2%)，差异具有统计学意义(P<0.001)。社会隔离组和非社会隔离组在学历、吸烟、饮酒、血脂异常、BMI、中心性肥胖、抑郁间的差异均存在统计学意义(P<0.001)，见表1。
表1 研究对象基线情况[n(%)]
3.多因素Cox比例风险回归模型分析
比例风险假定检验显示P=0.776，符合等比例风险假定，可采用Cox比例风险回归模型分析。本队列研究中，共1249人(13.2%)最终发生高血压，其中社会隔离组521人发生高血压，发病率为14.4%；
非社会隔离组728人发生高血压，发病率为12.5%。单因素分析中社会隔离组的高血压发病风险是非社会隔离组的1.158倍(HR=1.158，95%CI：1.035～1.296)。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，在校正了年龄、性别、学历、吸烟、饮酒、BMI、中心性肥胖、血脂异常、糖尿病或血糖升高、抑郁的影响后，社会隔离是中老年人高血压发病的独立危险因素(HR=1.153，95%CI：1.027～1.294)。研究还发现高血压发生率与年龄、学历、饮酒、BMI、中心性肥胖、血脂异常相关(P<0.05)，见表2。
表2 多因素Cox比例风险回归模型分析
4.多因素Cox比例风险回归模型亚组分析
按照性别、年龄、抑郁情况分别进行亚组分析。控制混杂因素后结果显示，按性别分层，在男性中老年人群中，社会隔离组高血压发病风险是非社会隔离组的1.205倍(HR=1.205，95%CI：1.019～1.425)，而女性中老年人的社会隔离与高血压发病无关联(HR=1.099，95%CI：0.936～1.290)。按年龄分层发现，在60～74岁人群中，社会隔离组的高血压发病风险是非社会隔离组的1.201倍(HR=1.201，95%CI：1.003～1.438)，45～54岁和75岁及以上组社会隔离和高血压发病风险均无关联(HR=1.121，95%CI：0.953～1.319；
HR=0.997，95%CI：0.651～1.527)。按抑郁情况分组，非抑郁人群中，社会隔离组高血压发病风险是非社会隔离组的1.251倍(HR=1.251，95%CI：1.070～1.463)，而存在抑郁中老年人的社会隔离与高血压发病无关联(HR=1.058，95%CI：0.892～1.254)，见表3。
表3 社会隔离与高血压发病分析的Cox回归亚组分析
本研究基于CHARLS全国代表性数据，对中老年人社会隔离与高血压发病的关系进行了前瞻性队列研究，研究结果显示社会隔离会使高血压发病风险增加15%，Shankar等[5]研究中也有相似发现，其分析了英国年龄研究数据库中8688名参与者数据，发现社会隔离与收缩压和舒张压水平均呈正相关。德国学者Gronewold等[14]在一项长达13.4年的队列研究中发现，社会关系的不同方面与心血管事件和全因死亡率之间存在相关性，其中缺乏经济支持会增加心血管不良事件发生的风险，存在社会隔离的中老年人死亡的风险是没有社会隔离的1.47倍。
社会隔离对高血压的影响机制尚未清楚，目前存在生理路径和行为路径两种假说。从生理路径来看，社会隔离会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统[15]，促进骨髓中单核细胞的生成，导致未成熟的促炎性单核细胞的扩增并促使单核细胞从脾脏转出，同时社会隔离还会造成糖皮质激素抵抗、促炎基因表达上调以及免疫细胞产生的细胞因子增加[16]，这些机制共同致使炎症和氧化应激增强，从而导致动脉粥样硬化和血压升高[17]。行为路径假说认为社会隔离会影响健康促进行为，社会网络规模小的人群更可能存在吸烟、饮酒、缺乏运动等不良生活习惯[18]，而这些不良生活习惯是高血压发生的重要影响因素。本研究对吸烟、饮酒因素进行了调整，结果显示社会隔离可能通过饮酒进一步影响血压，但与吸烟的关系并不明显，并不完全支持这一行为路径。周筠等[19]利用CHARLS数据库探讨中老年人吸烟与高血压发病之间的关系中也发现两者不存在相关性，这可能是因为研究未对吸烟这一变量进行细致划分[20]，未考虑研究开始前长期吸烟史累积对高血压发病的影响，在此后的研究中应收集更多的信息如吸烟年数、每日吸烟量等，从而更好地探讨这一行为路径。
在亚组分析中发现社会隔离对高血压发病的影响只存在于男性，Gale等[21]在探讨社会隔离与衰弱的关系中也有类似的发现，这可能是因为男性在青壮年时期，社会网络关系更加庞大，进入中老年期后社会网络关系的巨大变化对男性的影响更为明显，导致其所受到的心理应激更大，因而对血压的影响更为明显。社会隔离对60～74岁人群的高血压发病有影响，这可能是因为在我国60岁以上的老年人正进入退休阶段，社会网络开始出现明显缩小，此外受到经济收入减少、行动能力下降以及同代人的相继死亡的影响，社会隔离在老年人群中更为凸显并且持续时间更长，因此与高血压发病之间的关联更为密切。这一关联在75岁以上老年人中并不显著，一方面可能与本研究中75岁以上老年人样本量不足有关，另一方面社会情绪选择理论认为老年人随着年龄不断增长，其对更多社会交往伙伴、更大社会网络的需求降低，而是更加重视社会交往的质量以及自身情绪的满足[22]，因此对于高龄老年人而言社会网络的大小对其产生的情绪、应激影响相对较小，因而与血压的关系并不明显。本研究发现在非抑郁人群中社会隔离对高血压的发病是有影响的，在存在抑郁的人群中这种影响不明显。社会资本理论认为社会联系是一种与生存直接相关的生理需要，当社会联系减弱时，人会产生生物适应性反应，促使人们重新与社会建立联系[23]。对于不存在抑郁的中老年人而言社会隔离是一种不良的生活状态，身体会对这种不良状态产生反应以期摆脱，因此其所受到的心理应激更大，对血压的影响更为明显。存在抑郁症状的人群常表现为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退等，其对社会关系改变的应激可能相对减弱，因而社会隔离对血压的影响并不明显。亚组分析结果提示应特别关注男性以及60岁以上刚经历退休期的老年人的心理社会变化，为其建立良好的社会网络提供支持，社区医务工作人员应根据情况及时予以必要的心理干预。
本研究存在一定的局限性。首先在高血压发病判断标准方面，本研究以CHARLS条目中“医生诊断是否患有高血压”为是否发病的标准，未考虑已存在高血压未就诊的人群，对结果可能造成偏差；
其次本研究虽然考虑了部分混杂因素，但部分因素如饮食、运动等未测量，可能造成残余混杂；
最后本研究失访人数较多，可能造成失访偏倚，低估或高估社会隔离对高血压发病的影响。以上不足需要在今后的研究加以改善。
本研究从社会网络的角度出发，通过队列研究验证了集体主义文化背景下社会隔离与高血压发病的相关性，为今后中老年人高血压的防控提供了新思路。有研究指出社会支持、社区环境、子女支持、文化水平等是我国老年人社会隔离的重要影响因素[24]，今后社会隔离干预研究的开展可从其影响因素出发，针对不同特征人群制定有效的个性化干预方案，从而建立良好的社交网络，减少高血压发病的风险。
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