房 格 王永峰 原 杰 徐朝健 赵振鉴 王 凯
(山西医科大学第二医院骨科，太原 030001)
腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是由骨和软组织变性引起的，如骨赘形成、小关节和黄韧带肥大、椎间盘突出等。脊柱微创手术在保证脊柱稳定性的同时能达到充分减压效果，如显微镜下和内镜下行椎板切除术、椎间孔镜技术等[1]。据相关文献报道，经后路(椎板间)内镜下椎板减压技术有良好的临床疗效[2～5]。常规的内镜系统(如椎间孔镜，直径4.3 mm)工作管道及镜下工具在处理硬膜囊背侧致病因素时效率低，如黄韧带肥厚或关节突骨性增生等，导致透视次数多，手术时间长，增大手术风险[6,7]。为了硬膜囊背侧的充分减压，大通道(直径10 mm)内镜系统越来越多地应用于临床[6～8]。大通道内镜除保留常规内镜通道的优势外，还充分扩大了工作通道的直径，能够在最大程度上利用操作空间，采用椎板间入路对狭窄的椎管(尤其硬膜囊背侧)进行减压，同时，因其工作通道直径大于常规内镜，术中对骨质开窗的范围也相对严格，开窗过大可能导致医源性脊柱不稳，过小则通道安置不顺利[9]。为了探讨大通道内镜的合理安置空间及内镜下椎板开窗减压治疗LSS的临床疗效，我们对2020年3月～2021年2月30例单节段LSS进行术前CT骨窗测量，行大通道内镜下椎板开窗减压，并随访6个月以上，报道如下。
1.1 一般资料
本组30例，男14例，女16例。年龄26～83岁，(61.9±17.6)岁。腰痛及患肢放射痛19例，患肢放射痛及感觉障碍9例，患肢放射痛2例。伴间歇性跛行21例，距离50～600 m，(219.0±169.4)m。病程3个月～5年，中位数26个月。均经3个月及以上保守治疗无效。均行腰椎正侧位、动力位X线片和CT、MRI检查，CT、MRI提示硬膜囊背侧存在黄韧带肥厚和(或)关节突增生等致压因素，导致侧隐窝狭窄，L4/5节段18例，L5/S1节段12例，无椎间盘突出或仅有轻度突出。临床诊断均为腰椎管狭窄症。合并高血压、糖尿病3例，高血压、冠心病2例，高血压3例。
纳入标准：①症状、体征与影像学相符，影像学表现为单节段腰椎管狭窄，责任节段为L4/5或L5/S1，存在硬膜囊背侧致病因素，无椎间盘突出或仅有轻度突出；
②正规保守治疗3个月以上无效。
排除标准：①合并腰椎不稳或滑脱、椎板间隙解剖结构异常、马尾综合征等病变；
②严重脊柱侧弯或畸形；
③有腰椎手术史；
④严重心、脑、肺等疾病不能耐受手术，或其他手术禁忌证。
1.2 手术方法
使用德国SPINENODS脊柱内镜(SP081710.139，国械注进20163062295)，为单轴内镜，工作长度139 mm，视向角15°，视场角80°，通道内径7.1 mm，外径10.0 mm。
根据患者耐受性及意愿选择局麻或全麻(全麻8例，局麻22例)。屈髋屈膝弓腰位俯卧于手术床，腹部悬空。以患侧为工作通道置入侧，椎板间隙内近棘突处约1 cm做体表投影标记。常规消毒铺单，克氏针定位责任间隙，C臂机正侧位透视确认位置正确。切开皮肤、皮下组织及筋膜层，切口长约1 cm。置入工作套管，放置内镜(图1A)，再次透视确定通道位置正确后，连接脊柱内镜工作系统，打开灌注系统冲洗至视野清晰，调节显示器至图像清楚。镜下清理椎板间软组织，显露椎板间隙周围骨性边界，双极电凝止血，去除覆盖于黄韧带表面的组织，暴露黄韧带及黄韧带与椎板交接处。在可视内镜下动力磨钻磨除同侧上位椎板下缘和下关节突内侧缘，扩大椎板窗，咬骨钳咬除游离骨质，显露黄韧带与椎板间隙，寻找黄韧带起点，髓核钳咬除下关节突内缘黄韧带。神经剥离子探查、分离黄韧带，显露受压神经根及狭窄的椎管，完成患侧骨性椎管及侧隐窝减压。内镜监视下，髓核钳摘除增生肥厚的黄韧带(图1B)，暴露硬膜囊及同侧行走神经根，神经剥离子探查，若见有突出髓核组织压迫神经，髓核钳摘除突出髓核组织，再次探查神经根松解，局部射频止血，完成减压(图1C)。镜下探查见椎管扩大满意，受压的硬膜囊及神经根恢复搏动，无明显出血。撤出内镜及工作套管，放置负压引流1根，切口缝合1针，无菌敷料包扎。
图1 大通道内镜手术：A.大通道安置；
B.整块摘除的黄韧带；
C.减压完成后镜下清晰视野(箭头为神经根，星号为硬脊膜) 图2 L4/5节段术前CT扫描三维重建骨窗测量示意图：AA’为棘突基底部与椎板峡部距离(a)，AB为棘突基底部与关节突内缘距离(b)，AC为棘突基底部与关节突1/2距离(c)，AD为棘突基底部与关节突外缘距离(d)，SAP为上关节突，IAP为下关节突，SP为棘突(本例a=6.63 mm，b=6.50 mm，c=11.35 mm，d=16.46 mm) 图3 患者女，70岁，左下肢疼痛10年余，加重半年：A、B.术前腰椎CT和MRI示L4/5节段左侧侧隐窝狭窄；
C、D.手术责任间隙工作通道穿刺定位(正、侧位)；
E.术后第2天腰椎CT示L4/5节段左侧部分椎板切除；
F.术后第2天腰椎MRI示硬膜囊膨隆良好，实现侧隐窝减压
术后常规使用脱水药物及神经营养药物，术后第2天可佩戴腰围适当下地活动，但术后1个月内尽量卧床休息，1个月后进行腰背肌康复锻炼，腰围保护1个月，术后3个月内避免弯腰、负重及其他重体力活动。
1.3 观察指标
1.3.1 CT三维重建骨窗测量指标 术前采用64层螺旋CT进行腰椎连续扫描，将获得的二维断层图以DICOM格式保存，导入Mimics20.0软件，利用区域增长、阈值分割等操作重建腰椎三维模型[10]，测量L4/5和L5/S1左、右两侧棘突基底部与椎板峡部距离(a)，与关节突内缘距离(b)，与关节突1/2距离(c)，与关节突外缘距离(d)(图2)。由3个人分别测量取平均值。
1.3.2 手术指标 包括手术时间、透视次数和并发症。并发症包括术中硬膜撕裂、神经根损伤、手术部位血肿、感染、再次手术。
1.3.3 疗效指标 记录术前和术后1个月、3个月、末次随访腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，末次随访改良MacNab标准评价疗效。
1.4 统计学分析
2.1 CT骨窗测量结果
L4/5、L5/S1节段左、右侧棘突基底部至椎板峡部距离(a值)、至关节突内缘距离(b值)、至关节突1/2距离(c值)、至关节突外缘距离(d值)见表1，左、右侧差异无统计学意义(P>0.05)，故将左右侧数据合并统计。结果显示，c值均>10 mm(大通道外径)，而且L5/S1节段a、b、c、d值均较L4/5节段略大。
表1 L4/5和L5/S1节段两侧CT测量骨窗数据的比较 mm
2.2 手术及疗效评价
手术时间50～90 min，(70.4±10.2)min；
透视次数2～6次，(4.1±1.1)次。均无输血。
30例随访6～18个月，(11.4±3.4)月。腰腿痛VAS评分和ODI在术后1个月、3个月及末次随访时均明显小于术前，且术后持续改善(P<0.05)，见表2。改良MacNab标准，优22例，良6例，可2例，差0例，优良率93.3%(28/30)。典型病例资料见图3。
表2 不同时间点的腰痛和腿痛VAS评分及ODI
传统后路减压融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法[11,12]。开放手术需剥离较多椎旁肌，切除部分甚至全部关节突关节，导致术后腰背痛、手术节段肌肉萎缩及医源性脊柱不稳[13]。因此，减少肌肉特别是多裂肌损伤，切除较少关节突，对于维持脊柱的稳定性非常重要[14～16]。与传统开放手术相比，大通道内镜脊柱微创手术在减少肌肉损伤及医源性脊柱不稳等方面具有明显优势。
常规内镜(如椎间孔镜)可有效解除由椎间盘突出或侧隐窝狭窄所致的神经根腹侧受压，但对于神经根背侧病变导致的骨性狭窄的处理受限，如黄韧带增厚或钙化、关节突增生等[7]。大通道内镜技术经传统椎板间入路可以有效解决这一问题，而且可以涵盖常规内镜可以解决的问题。此外，椎板间入路与传统手术后入路一致，术者对后方组织解剖结构相对较为熟悉，可减少透视次数，缩短手术时间[17,18]。我们使用的大通道内镜，通道外径10 mm，可使用传统开放手术的器械，提供较大的手术视野，减压较为充分。更重要的是，对于轻微突出的椎间盘伴黄韧带肥厚或小关节突增生，并且纤维环未破损者，应用大通道内镜行椎板减压术，大部分可以只摘除增生肥厚的黄韧带或小关节突就能达到良好的减压效果，与摘除椎间盘组织相比损伤较小。本组随访6个月以上，腰腿痛症状和ODI均有明显改善，优良率93.3%。
为了探讨大通道内镜的合理安置空间，我们采用CT三维重建对骨窗进行测量。大通道内镜手术的开窗范围向外最大至关节突外侧缘，但是为保证术后腰椎的稳定性，磨除患侧关节突要小于总关节突的50%[19，20]。我们测量棘突基底部至上位椎体下关节突中份(c值)和棘突基底部至上位椎体下关节突外缘(d值)均>10 mm(大通道外径)，而棘突基底部至上位椎体下关节突内缘(b值)大部分<10 mm。由此可知，在开骨窗时向外磨除的骨质到达c值处时即可顺利安置大通道内镜且为其合理的安置空间。如果向外磨除至d值处可能造成医源性脊柱不稳，而磨除至b值处可能导致大通道安置不顺利。因此，c值为术中磨除关节突的范围提供了参考，避免开窗范围过大导致术后腰椎医源性失稳，或开窗范围过小导致大通道安置障碍。另外，L5/S1节段c值较L4/5节段略大，对于大通道的安置及手术操作较为方便。
本研究存在一定的不足。首先，CT测量存在误差，可能导致数据偏差；
其次，随访时间短，短期疗效肯定，远期疗效尚待继续随访；
再次，均为单节段病变；
最后，病例数量少，且未设置对照组进行比较。
综上所述，应用大通道内镜开骨窗时，向外磨除的骨质达到上位椎体下关节突中份(c值)，即为大通道的合理安置空间。在此范围内，大通道内镜下行腰椎椎板减压术治疗单节段腰椎管狭窄症，近期效果可靠。对于轻微突出的椎间盘伴黄韧带肥厚或小关节突增生者，可以较少破坏正常生理结构。
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