李 琴 曾凡杰 唐绍辉 唐柚青 罗高权 古 菁 邢然然 姚惠东
中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510010
通信作者：曾凡杰
急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是目前最常见的脑血管疾病之一，致残率、病死率高［1］，严重影响患者的身心健康。ACI 患者的主要治疗方法包括溶栓疗法和非溶栓疗效［2］。现阶段，国内外公认的早期治疗ACI 的首选方法是静脉溶栓疗法（intravenous thrombolysis，IVT）［3-4］，但由于IVT 导致的脑组织缺血再灌注损伤也严重影响患者的肢体康复，因此，早期进行康复训练至关重要。本研究选取96例ACI患者为研究对象，分析IVT联合早期肢体功能锻炼对ACI患者神经功能康复的影响。
1.1 研究对象选取2018-09—2020-09 中国人民解放军南部战区总医院急诊科、脑血管科收治的急性脑梗死患者96 例为研究对象，纳入标准：（1）发病时间在4.5h内；
（2）经影像学检查发现缺血灶，符合缺血性脑血管病的诊断标准［5］；
（3）自愿入组，签署知情同意书；
（4）具有进行IVT的治疗指征。排除标准：（1）入组后病情加重需要有创治疗者；
（2）身体素质差，合并严重器质性疾病者；
（3）合并恶性肿瘤者；
（4）患精神性疾病，依从性较差者。本研究经伦理委员会审核通过。按肢体功能锻炼的时间分为观察组和对照组，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups
1.2 治疗方法
1.2.1 IVT治疗：所有患者入院后均进行常规治疗及护理，予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）（按体质量计算），先静脉注射需要量的1/10，余量持续泵入30 min。尿激 酶100 万U 溶 于100 mL 质 量 浓 度0.9%NaCl 注 射液中静滴，0.5 h滴完。
1.2.2 肢体康复训练：对照组在溶栓治疗24 h 后再给予肢体康复训练，观察组在溶栓治疗后24 h 内进行肢体康复训练，主要包括：①健康宣教，提高患者的意识及配合度。②采取早期床上综合训练，如保持肢体功能位、定期变化体位及床上翻身等，并维持关节活动度。在偏瘫早期，康复医师辅助患者伸展上肢肘关节，而且伸展腕关节背屈。③肌肉电刺激及牵拉锻炼。④床边下肢运动训练，辅助患者进行重心转移训练，开展坐位姿势、起坐姿势矫正。病情稳定后进行被动训练，左手握患肢近端，右手握远端，渐渐活动关节，以患者疼痛耐受度为宜。⑤强化日常生活能力训练，每周治疗5～6次，每天约1 h，治疗2周。在恢复期，指导患者进行上举训练—双手交叉握手—举过头顶—耸肩运动。耸肩期间，医师适度刺激患者肱二头肌、三角肌，同时鼓励及指导患者进行主动训练，在患者耐受情况下，指导患者进行夹腿、翻身、起坐、平衡等运动，协助患者进行日常生活进食、穿衣等锻炼。另外，协助患者进行“卧—站—走”训练，进行立位平衡、单腿负重、步行、上下楼梯训练。
1.3 观察指标治疗前、治疗2周后及治疗后3个月由治疗师和医师共同进行下述指标的评估：以Barthel 指数评分评估日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力，满分100分，评分越高能力越强［6］。采用Fugl-Meyer 肢体运动功能评分评估患者的肢体运动能力，满分为100分［7］。采用改良患肢关节Ashworth 分级量表评定患侧上肢肘关节肌张力，评分越高提示肌张力升高越严重，0 级：0 分；
1 级：1分；
1+级：2分；
2级：3分；
3级：4分；
4级：5分［8］。下肢膝关节活动能力以改良的Rankin 量表进行评定［9］。对2组患者神经功能缺损情况进行评估，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分，分数越高提示神经功能缺损越严重［10］。并发症发生情况：观察并记录2组患者有无脑出血、肺感染。
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，ADL、肢体运动能力等指标用均数±标准差（±s）表示，2组比较行t检验，偏瘫部位、并发症等指标用例、百分率（%）表示，2 组间比较行χ2检验，检验水准取α=0.05。
2.1 2 组患者Barthel 指数和Fugl-Meyer评分比较 治疗前2组患者Barthel指数、Fugl-Meyer评分对比差异无统计学意义（t=0.368、0.269，P=0.714、0.788）。治疗后2 周及治疗后3 个月，观察组Barthel指数评分均明显高于对照组（t=4.605、4.303，P＜0.001），Fugl-Meyer评分均明显高于对照组（t=3.371、3.866，P=0.001、＜0.001）。见表2。
表2 2组患者Barthel指数和Fugl-Meyer量表评分比较 （±s）Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups （±s）
表2 2组患者Barthel指数和Fugl-Meyer量表评分比较 （±s）Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups （±s）
组别观察组对照组t值P值n Barthel指数评分/分Fugl-Meyer评分/分54 42治疗前37.15±12.32 38.06±11.62 0.368 0.714治疗后2周57.93±9.26 48.75±10.22 4.605＜0.001治疗后3个月70.45±9.05 62.56±8.73 4.303＜0.001治疗前38.03±9.76 37.49±9.75 0.269 0.788治疗后2周58.35±9.75 51.06±11.42 3.371 0.001治疗后3个月77.03±12.38 67.09±12.64 3.866＜0.001
2.2 2 组患者患肢关节Ashworth 分级量表和Rankin 量表评分比较治疗前2 组患者患肢关节Ashworth 分级量表评分（t=0.744，P=0.458）和Rankin量表评分（t=1.861，P=0.0665）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2周及治疗后3个月，观察组患肢关节Ashworth 分级量表评分明显低于对照组（t=2.369、4.456，P=0.019、＜0.001），Rankin 量表评分均明显低于对照组（t=2.369、4.456，P=0.019、＜0.001）。见表3。
表3 2组患者患肢关节Ashworth分级量表和Rankin量表评分比较 （±s）Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups （±s）
表3 2组患者患肢关节Ashworth分级量表和Rankin量表评分比较 （±s）Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups （±s）
组别n Ashworth分级量表评分/分Rankin量表评分/分观察组对照组t值P值54 42治疗前4.09±0.37 4.14±0.26 0.744 0.458治疗后2周3.01±0.58 2.76±0.41 2.369 0.019治疗后3个月1.75±0.42 2.16±0.48 4.456＜0.001治疗前2.28±0.21 2.35±0.14 1.861 0.846治疗后2周1.67±0.36 1.86±0.24 2.947 0.004治疗后3个月1.14±0.22 1.38±0.25 4.994＜0.001
2.3 2 组患者NIHSS 评分比较治疗前2 组患者NIHSS 评分对比差异无统计学意义（t=1.730，P=0.086），观察组治疗后2 周（t=6.234，P＜0.001）及治疗后3个月（t=7.769，P＜0.001）NIHSS评分均明显低于对照组。见表4。
表4 2组患者NIHSS评分比较 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups （±s）
表4 2组患者NIHSS评分比较 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups （±s）
组别观察组对照组t值P值n NIHSS评分/分54 42治疗前19.13±2.03 19.87±2.14 1.730 0.086治疗后2周14.26±1.57 16.36±1.72 6.234＜0.001治疗后3个月11.43±1.45 15.87±1.62 7.769＜0.001
2.4 2组并发症情况比较治疗后3个月，对照组患者并发症总发生率14.29%（7/42），观察组为3.70%（2/54），观察组并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.987，P=0.025）。见表5。
表5 2组患者并发症发生率比较［例（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups ［n（%）］
ACI是目前威胁居民生命安全的常见疾病之一，目前临床上多采取在时间窗内进行超早期IVT治疗以激活体内的纤溶系统，及时疏通堵塞的脑血管，从而改善患者近期的神经功能［11］，但IVT治疗后往往会引起脑缺血再灌注损伤，严重影响患者肢体运动功能的恢复［12-13］。近年来，有学者提出应用早期康复介入治疗ACI，国外多项研究已表明，及早实施康复治疗对ACI 患者的肢体功能恢复有重要意义［14］，但目前国内对于该方面的研究还相对较少。
本研究显示，治疗后2周及3个月观察组Barthel指数评分、Fugl-Meyer 评分均明显高于对照组，患肢关节Ashworth 分级量表评分、Rankin 量表评分和神经功能缺损评分均明显低于对照组，表明溶栓联合早期肢体功能锻炼能够显著促进机体运动功能的恢复。同时，本研究中观察组并发症发生率明显低于对照组，进一步提示对ACI 患者早期溶栓联合早期肢体功能锻炼的安全性良好。
结合本研究结果，早期IVT联合早期肢体功能锻炼促进神经功能恢复的可能原因：（1）早期溶栓治疗可及时、有效地恢复缺血神经元的血供，减少神经元缺血、缺氧坏死的发生，有利于及时恢复缺血地带的突触传递，降低并发症的发生率［15-20］；
（2）早期行肢体功能锻炼利于突触功能重塑，有助于促进患者运动功能的恢复［17，21-26］；
（3）早期ACI 后易引起下运动神经元功能亢进，从而导致肌张力增高，而早期进行肢体锻炼可利用肌肉牵拉和变化体位等活动降低肌张力增高的程度［18-19，27-33］；
（4）早期进行肢体锻炼能够通过大关节和肌肉训练促进肢体血液循环，加强局部肌肉的重塑能力［20，34-49］。
对急性脑梗死患者开展早期溶栓联合早期肢体功能锻炼能够显著改善肢体运动功能，促进神经功能康复，降低并发症发生率，值得临床推广应用。
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