王志伟 薄倩澜 王亚辉 魏子斌 韩燕芬 鲍军强 孔祥增
(河北医科大学第一医院 1神经内科，河北 石家庄 050031；
2康复医学科；
3中国人民解放军陆军军医大学士官学校附属医院)
脑卒中是由于脑动脉血管狭窄、闭塞或突然破裂，导致脑部血液循环出现异常，进而形成瞬间或永久性的脑神经功能障碍，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中，约10%的缺血性脑卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致，其复发风险为3.6%～22.0%，而症状性慢性颅内动脉闭塞患者脑卒中风险可达23.4%，症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞，不仅复发风险高，而且通常神经功能预后较差、病死率较高。非急性颅内大动脉闭塞导致脑卒中复发的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注〔1〕，因此，以改善低灌注为目标的治疗措施有助于减低非急性颅内大动脉闭塞患者脑卒中的复发及致残率。增强型体外反搏(EECP)通过机械辅助的方式，使主动脉内收缩期血压降低和舒张期血压增高，可改善血液循环，可无创增加心、脑、肾等重要脏器灌注。丁苯酞(NBP)具有较强的抗脑缺血作用，保护脑神经，促进侧支循环的生成，能明显改善缺血脑区的微循环和血流量，减轻脑水肿、缩小脑缺血的梗死面积，抑制血小板聚集、血栓形成等〔2〕。本研究探讨体外反搏(ECP)联合NBP治疗症状性非急性颅内大动脉闭塞的缺血性脑卒中的疗效。
1.1一般资料 2018年10月至2019年12月河北医科大学第一医院神经内科治疗的缺血性脑卒中患者60例。纳入标准：①均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南中关于脑卒中的诊断标准〔3〕，且经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊；
②均为初次、单侧发病，或既往有发病但未遗留神经功能障碍，并且病程≤3个月；
③自愿参加，患者或家属签署知情同意书。④本研究经医院伦理委员会审核批准。排除标准：①有严重心、肺等重要脏器功能障碍或恶性肿瘤、精神疾病等；
②听力、视力障碍，或无法交流者，影响评估、治疗者；
③缺血性脑梗死病灶位于脑干或小脑者；
④有认知障碍或感觉性失语等不能配合者。脱落标准：在临床试验过程中，由于各种原因不能按流程完成治疗内容；
或者同时参加其他治疗方案者。随机分为对照组、治疗组各30例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2治疗方法 两组均给予神经内科常规治疗，治疗组在常规治疗基础上辅以ECP治疗，常规治疗：入院后给予低盐低脂饮食、抗血小板聚集、营养神经细胞、调节血脂、抗凝、控制血压血糖等常规治疗，给予NBP氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，规格：100 ml：NBP 25 mg与氯化钠0.9 g)，静脉滴注，25 mg/次，2次/d，连用14 d；
之后给予NBP软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299，规格：0.1 g)0.2 g/次，3次/d，连用21 d；
同时给予患侧肢体以神经发育疗法为主的康复治疗，主要内容包括：早期床上良肢位摆放的指导；
关节被动活动；
桥式运动；
核心肌群训练；
平衡功能训练及步态训练；
日常生活活动能力训练等，上述康复治疗45 min/次，6次/w，为期4 w。ECP治疗：重庆产普施康P-ECP/T1型EECP装置，操作流程①开启电源；
②根据患者情况设置参数，采用序贯加压，反搏压力为0.020 MPa〔4〕，治疗时间：60 min/d，反搏比例：1∶1；
③为患者在小腿、大腿、臀部分别包绑上反搏气囊；
④按要求固定胸前电极及指脉氧；
⑤开始治疗；
⑥工作结束，拆除反搏气囊、电极片，关闭电源。连续治疗35 d为1个疗程，治疗过程中根据患者情况及时调整参数。
1.3观察指标 ①于入组前及治疗后进行疗效评定，检测各组患者运动诱发电位(MEP)〔5〕波幅及中枢运动传导时间(CMCT)，MEP检测采用丹麦维迪公司MagPro X100型磁刺激仪，选用维迪Keypoint肌电图仪同步记录，检测时患者保持安静卧位，全身放松，于患侧大脑皮质MI区、C7棘突2个刺激点依次进行检测，记录电极粘贴于患侧上肢拇短展肌肌腹部位，参考电极粘贴于拇短展肌肌腱处，地线电极粘贴于脘部处，刺激强度为120%MT，MEP波幅取最高峰与最低峰之间的电位差，CMCT为皮层刺激引起的拇短展肌收缩潜伏期减去刺激C7引起的潜伏期。②采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔6〕进行心理评评定，HAMA评分标准：总分>29分，可能为严重焦虑；
>21分且≤29分，肯定有明显焦虑；
>14分且≤21分，肯定有焦虑；
>7分且≤14分，可能有焦虑；
≤7分，没有焦虑症状。HAMD评分标准：总分>24分：严重抑郁症；
总分17～24分，肯定有抑郁症；
总分7～16分，可能有抑郁症；
总分<7分，正常。一般采用交谈和观察的方式。③采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔7〕对患者神经功能缺损情况进行评测，该量表最高分42分；
最低0分；
量表评分分值越高说明患者神经功能损伤越重。④改良Barthel指数〔8〕(MBI)评估患者生活能力，该评分简单、易操作，信效度高，目前是临床上应用最多的测评患者日常生活活动能力的量表，包括进食、穿衣、梳洗、用厕、转移、步行、梳洗、上下楼梯、大小便控制等内容，总分100分，总分越高说明日常生活独立能力越强；
分值越低表明能力缺陷程度越高。以上评定均由同一名经过培训的医师进行评测。
1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2、t检验。
2.1两组HAMA、HAMD、NIHSS评分比较 两组治疗前HAMA、HAMD、NIHSS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组HAMA、HAMD、NIHSS评分均明显低于治疗前，且治疗组均明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。
表2 两组HAMA、HAMD、NIHSS 评分比较分)
2.2两组MBI、MEP、CMCT值比较 两组治疗前MEP、CMCT 、MBI评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组MEP值、MBI均明显高于治疗前，且治疗组均明显高于对照组(均P<0.05)；
两组CMCT值均明显低于治疗前，且治疗组明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。
表3 治疗前后两组MBI、MEP、CMCT值比较
脑卒中患者中普遍存在心理障碍。而脑卒中后的焦虑发病率约为51.2%〔9〕，心理障碍是心理过程、异常人格特征的异常行为方式，是一个人表现为没有能力按照社会认可的适宜方式行动，以致其行为的后果对本人和社会都是不适应的。脑卒中后的心理障碍会降低患者生活质量，影响其康复效果，甚至会出现轻生想法〔10〕。
NBP是一种人工合成消旋正丁基苯酞，与天然的左旋芹菜甲素的结构相同，是国内脑血管领域第一个拥有自主知识产权并应用于临床的药物〔11〕，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》在特异性治疗中的改善脑循环部分，将NBP作为其他改善脑血循环药物的推荐用药(Ⅱ级推荐，B级证据)，其可通过保护线粒体、改善脑组织能量代谢及局部微循环，显著缩小脑梗死的面积等保护神经髓鞘；
同时还具有抗血栓形成和抗血小板凝聚的作用〔12，13〕。能够降低脑缺血侧皮层钙调神经磷酸酶和钙蛋白酶的活性及花生四烯酸的含量，提高脑血管内皮一氧化氮和前列环素的水平，从而阻止神经细胞凋亡〔14，15〕，并且能够抑制细胞内钙释放而造成的脑细胞损伤，起到保护脑组织的作用，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性等作用，同时NBP对低糖低氧引起的细胞损伤也具有良好的保护作用。本研究表明应用NBP后患者神经功能缺损情况得到改善。
EECP是在心电R波的同步触发下，于心脏舒张期自下而上对包裹小腿、大腿及臀腰部的气囊进行序贯充气加压，对缺血性疾病是一种无创、轻松、舒适有效的治疗方法，改善循环，增加了心、脑、肾等脏器灌注，研究表明EECP可利用血液灌注压升高，血流速度加快，改善全身血流灌注，促进血流切应力提高，并对血管内皮发生作用，改善外周动脉内皮功能，同时能使有舒张血管、抗氧化等作用的活性物质分泌增加，共同发挥抗动脉粥样硬化作用〔16，17〕，在脑梗死周围附近血管区域，经ECP治疗后，缺血区域血管内皮生长因子表达上调，促进血管新生和血管形成，进而促进脑侧支循环重建和改善脑组织缺血，有利于缺血半暗带的侧支循环的开放，改善其血液循环和代谢，增加缺血半暗带的供血量，进而改善神经功能〔18〕。ECP可显著改善血液流变学，使聚集的红细胞在高压强下由聚集状转为分散状，血流加快，提高动脉血氧分压及血红细胞和血浆的镁离子浓度，通过增加脑的供血供氧，促进神经功能的恢复。这些机制表明ECP具有改变血流动力学状态，改善血液流变学，通过提高血流切应力，改善血管内皮功能等作用，通过增加脑的供血供氧，改善脑细胞的营养和氧供，促进脑功能的恢复〔19〕。EECP能够改善患者抑郁、焦虑和躯体化症状明显〔20〕。
运动诱发电位从椎体神经元产生的下行冲动，其潜伏期和振幅可体现大脑运动皮质的兴奋程度，通过头皮刺激大脑皮层运动区、脊髓神经根或周围神经，在相应肌肉可记录复合肌肉动作电位，MEP是从椎体神经元产生的下行冲动，其潜伏期和振幅可体现大脑运动皮质的兴奋程度，研究报道，皮质手区、皮质腿区潜伏期及CMCT 与患者的运动神经功能受损呈正向关系〔21，22〕。本研究结果提示经过EECP治疗，随着患者的神经功能的改善，皮质脊髓束的运动传导功能得到更好的恢复〔23，24〕，同时也表明MEP检查可客观反映脑卒中患者运动神经功能的恢复情况。可作为脑卒中的治疗效果的评价指标。
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