吴会娥 张玲
作者单位：361000 福建厦门，陆军第七十三集团军医院检验科
临床中肝衰竭的主要特征为凝血功能障碍、腹腔积液、黄疸等，肝衰竭发病迅速，且预后较差［1］，病死率最高可达到70.0%。目前肝衰竭患者最主要的死亡原因为凝血功能障碍以及肝脏解毒能力下降，临床中最常使用血浆置换（plasma exchange，PE）和连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）进行纠正，从而为患者肝细胞再生或肝移植争取时间［2］。与其他类型的疾病比较，肝衰竭患者的机体内稳态以及凝血状态更差，因此对凝血功能的监测更关键。当前在治疗监测的状态下，多将凝血功能指标作为主要诊疗依据，但有研究证实，凝血功能指标的敏感度较低，因此常无法满足精准测定的要求［3］。本研究分析血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）和常规凝血功能检查在PE和CBP治疗肝衰竭患者中的应用，现将结果报告如下。
1.1 研究对象 选择2019年6月—2021年6月本院收治的100例肝衰竭患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组（50例，实施PE）和研究组（50例，实施CBP）。研究组患者根据CBP治疗时间不同分为＜6 h（10例）、6～12 h（64例）和≥12 h组（20例）。本研究符合医学伦理学标准，患者和家属签订同意书。
1.1.1 纳入标准 ① 满足《肝衰竭治疗指南》［4］中的相关临床标准；
② 对本研究知情并签订同意书。
1.1.2 排除标准 ① 合并肿瘤患者；
② 以往进行过免疫抑制剂治疗的患者；
③ 存在院内感染或活动性出血患者。
1.2 研究方法 所有患者均在治疗前后分别进行凝血功能检查和TEG检查。TEG检查采用唯美TEG5000血栓弹力图仪（购自上海聚慕医疗器械有限公司），记录各项TEG参数指标，其中最大振幅（maximal amplitude，MA）参考数值中没有※时判定为描记结束。
1.3 观察指标 常规凝血功能指标包括凝血酶原活动度（plasma thromboplastin antecedent，PTA）［5］、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）［5］、 血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）以及活化部分 凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）［6］。TEG参数包括凝血反应时间（coagulation reaction time，R值）、凝固时间（kinetics time，K值）、 凝固角（solidification angle，α角）、最大振幅（maximal amplitude，MA）、凝血指数（coagulation index，CI），其中CI正常参考值范围为-3～3，CI＜-3为低凝，CI≥3 为高凝。
1.4 统计学分析 所有数据均纳入SPSS 21.0统计软件中进行处理。符合正态分布的计量资料以均 数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以百 分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 对照组与研究组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。见表1。
表1 对照组和研究组的一般资料比较
2.2 对照组治疗前后凝血功能指标和TEG参数变化比较 对照组50例患者实施PE治疗后，PTA、Fib、α角、MA、CI水平均明显高于治疗前，INR、APTT、R值、K值均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
表2 对照组PE治疗前后凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
表2 对照组PE治疗前后凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
注：PE为血浆置换，TEG为血栓弹力图，PTA为凝血酶原活动度，INR为国际标准化比值，Fib为纤维蛋白原，APPT为活化部分凝血活酶时间，R值为凝血反应时间，K值为凝固时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数
APTT（s）治疗前 50 28.33±10.17 1.73±0.28 0.59±0.37 72.05±16.28治疗后 50 46.43±11.27 1.22±0.18 1.41±1.00 40.82±15.88 t值 8.431 10.834 5.438 9.710 P值 0.000 0.000 0.000 0.000时间 例数（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）时间 例数（例）R值（min）K值（min）α角（°） MA（mm） CI治疗前 50 11.73±3.37 5.11±2.07 37.02±11.20 34.02±8.98 -10.71±1.59治疗后 50 7.71±3.18 4.32±1.72 43.02±10.38 37.52±7.17 -6.72±1.57 t值 6.135 2.076 2.778 2.154 12.626 P值 0.000 0.041 0.007 0.034 0.000
2.3 两组患者治疗后PTA和CI变化比较 治疗后PTA升高程度≤10.00%和＞10.00%的患者判定为疗效较差和显著，分别为18例（研究组4例，对照组14例）和82例（研究组46例，对照组36例）；
CI升高程度≤3.00%和＞3.00%的患者判定为疗效显著和较差，分别为80例（研究组45例，对照组35例） 和20例（研究组5例，对照组15例）。结果表明，PTA和CI的变化不同步，且CI好转更明显，且二者疗效显著与较差的患者数比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。
表3 对照组和研究组治疗后PTA与CI变化比较
2.4 研究组CBP治疗前与治疗不同时间后凝血功能指标和TEG参数比较 研究组50例实施CBP治疗的患者中，治疗中未达到标准时间6 h的患者共10例，治疗时间在6～12 h的患者共20例，治疗时间＞12 h的患者共20例。
2.4.1 治疗时间＜6 h组 CBP完成后，APPT、R值水平均明显高于治疗前，Fib、α角、MA、CI水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
PTA、INR水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。
表4 研究组CBP治疗前和治疗时间＜6 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
表4 研究组CBP治疗前和治疗时间＜6 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
注：CBP为连续性血液净化，TEG为血栓弹力图，PTA为凝血酶原活动度，INR为国际标准化比值，Fib为纤维蛋白原，APPT为活化部分凝血活酶时间，R值为凝血反应时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数
APTT（s）治疗前 50 34.92±13.401.61±1.28 2.91±0.54 52.32±18.67治疗后 50 36.92±15.001.71±1.18 2.20±0.62 77.42±21.40 t值 0.706 0.406 6.106 6.250 P值 0.482 0.686 0.000 0.000时间 例数（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）时间 例数（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治疗前 50 6.52±4.7157.02±23.6244.42±15.36 -4.31±2.30治疗后 50 9.22±5.8138.02±24.7330.52±14.88 -8.62±4.51 t值 2.553 3.929 4.596 6.020 P值 0.012 0.000 0.000 0.000
2.4.2 治疗时间6～12 h组 APPT、R值水平均明显高于治疗前，α角、MA、CI水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
INR、Fib水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。
表5 研究组CBP治疗前和治疗时间6～12 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
表5 研究组CBP治疗前和治疗时间6～12 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
注：CBP为连续性血液净化，TEG为血栓弹力图，PTA为凝血酶原活动度，INR为国际标准化比值，Fib为纤维蛋白原，APPT为活化部分凝血活酶时间，R值为凝血反应时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数
PTA（%）时间 例数（例）INR（s）Fib（g/L）APTT（s）治疗前 50 43.60±15.801.72±1.17 1.22±0.62 60.32±20.48治疗后 50 35.90±18.202.05±1.32 1.31±0.71 72.42±31.69 t值 2.231 1.323 0.675 2.268 P值 0.028 0.189 0.501 0.026时间 例数（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治疗前 50 6.62±5.1845.02±21.6643.22±15.66 -6.97±4.05治疗后 50 11.32±7.2835.52±25.2829.32±18.81-10.60±6.72 t值 3.720 2.018 4.016 3.271 P值 0.000 0.046 0.000 0.002
2.4.3 治疗时间≥12 h组 INR、 R值、APPT水平均明显高于治疗前，PTA、Fib、α角、CI水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
MA水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。
表6 研究组CBP治疗前和治疗时间＞12 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
表6 研究组CBP治疗前和治疗时间＞12 h组凝血功能指标与TEG参数变化比较（±s）
注：CBP为连续性血液净化，TEG为血栓弹力图，PTA为凝血酶原活动度，INR为国际标准化比值，Fib为纤维蛋白原，APPT为活化部分凝血活酶时间，R值为凝血反应时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数
APTT（s）治疗前 50 35.10±16.401.72±1.36 1.54±0.91 57.52±35.88治疗后 50 19.10±16.602.71±2.09 1.05±0.88 105.00±47.48 t值 4.854 2.807 2.737 5.641 P值 0.000 0.006 0.007 0.000时间 例数（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）时间 例数（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治疗前 50 9.77± 6.2331.89±19.2027.52±18.40 -7.28±6.25治疗后 50 18.10±10.4016.17± 3.9023.10±17.60-15.40±8.40 t值 4.859 5.674 1.227 5.484 P值 0.000 0.000 0.223 0.000
临床中多数凝血因子均由肝脏生成，在肝衰竭阶段，患者体内凝血因子的合成减少，导致肝脏解毒功能降低，造成大量内毒素在体内堆积［7］，从而激活免疫应答，导致肝衰竭症状加重。临床中，凝血检查仅着眼于凝血终点，也就是纤维素形成，但是无法反映凝血过程，也无法进一步预测可能发生的出血情况。而TEG检查则将细胞学检查作为基础，进一步模拟体内凝血的全过程，可宏观地评价凝血状态。
本研究结果显示，凝血功能检查以及TEG参数能够反映实施PE后患者的凝血功能状态，但是两种检测方法的结果差异较大［8］。这可能是由于在治疗阶段，待检测成分受到抗凝剂的干扰，或患者内环境的失衡导致检测结果受到影响。PE治疗方法本身有一定的缺陷，治疗过程中会导致患者机体活性因子的丢失，且对于白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等小分子细胞因子无法进一步清除。更需要关注的是，PTA和CI分别为凝血检查以及TEG检查的主要指标，两者在治疗后的变化并不具有同步性，且CI的改善更明显［9］。
在医疗技术的不断发展中，循环超负荷等支持治疗在电解质失衡等患者中得到了大量应用，相较于PE，CBP治疗的最大优点在于可对炎症因子具有较明显的清除效果［10］，因此CBP对全身反应以及脓毒症的效果明显。由于肝衰竭患者存在低凝状态，同时CBP无法更有效地选择清除溶质和肝素影响，因此对患者的凝血状态保持严密监测具有十分重要的意义［11］。
综上所述，临床在对肝衰竭患者进行PE以及CBP治疗的过程中，TEG检查与常规凝血功能检查比较具有更高的敏感性和准确性。但是由于TEG检查存在一定的缺陷，因此临床后续可通过将这两种检查方式联合使用，对患者的治疗结果进行验证，提供更精准的信息，这对于临床研究具有重要价值。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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