张勇 丁芸*
心脏康复的终极目标是患者的自我管理已经得到国内外专家的一致认同[1］。如何让心血管病患者认识到其重要性及掌握康复的方法，是需要面对的难题。首先，需要相对高级别医院心脏康复专科系统的技术支撑，同时动员并发挥家属、社区医务工作者的主观能动性，促进相互间协作是关键的因素。近年来，广大心脏科、康复科的医务工作者根据我国的实际国情，充分利用三级医疗网络，创建了医院—社区—家庭的心脏康复模式。
我国心脏康复起步相对较晚，大约始于上世纪60年代，最初仅为了解决风湿性心脏病患者心功能不全而开展的运动康复。后逐渐由慢性冠状动脉硬化性心脏病患者心脏康复发展为急性心血管疾病患者心脏康复[2］，但也以运动康复为主，方法单一，疗效一般。同时，因心脏康复专业性要求高，流程复杂，风险比较大，其康复模式与肢体康复完全不同，虽然经过30多年发展，心脏康复明显滞后于肢体康复，90%的医院未开展心脏康复。中国康复医学会心脏康复委员会21世纪初提出的心脏康复五大处方（运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方），开启了我国心脏康复的新纪元[3］。并分别对5大处方撰写了具体操作专家共识，目的是让我国临床医师利用这些指导性工具尽快开展心脏康复工作，使我国患者享受到心脏康复的益处。我国心脏康复虽起步较晚，但近年亦呈稳步发展趋势，全国开展心脏康复的医疗机构已经达到22%，其中，开展I期心脏康复占13%、II期占17%，I期和II期同时开展占8%[4］。
心脏康复是由多个学科参与的综合治疗措施，强调在整体评估患者的前提下，通过指导患者服药、运动、生活及心理干预、控制危险因素等达到降低心血管事件发生、再住院率、提高生存质量、重获健康的目的。常规的心脏康复主要分为院内康复、院外早期康复、家庭康复三个阶段。
2.1 院内心脏康复（I期康复） 住院时间1周左右，要求患者8 h内无新发生或再发胸痛，对于择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，病情稳定者常于PCI前或后24h内即可开始，术前进行康复训练可以增强心肺储备及运动能力，同时提高患者对手术的耐受力，有利于患者术后恢复。不稳定者则可延迟至PCI后3～7 d[5］。观察心肺功能康复状况，可通过C反应蛋白、血沉、心肌肌钙蛋白I、心肌肌钙蛋白T、N末端脑钠肽前体、早期右房室瓣反流峰速与右房室瓣流速比值等指标进行评估。该阶段主要强调心脏疾病的治疗及相关危险因素的宣教。
2.2 院外早期心脏康复（Ⅱ期康复） 该期是患者心脏康复过程中最重要阶段，其核心的环节是运动康复。包括危险程度的评估、设计康复措施程序、对生活方式进行干预等。重点是评估，根据患者危险评估的结果，制定其个性化的康复流程与计划。应排除发作时的不稳定型心绞痛、无法预测其后果的心律失常、未达标的高血压、NYHA分级IV级以上患者进行运动康复。一般情况下，建议在患者急性期出院后1～6个月即可开始，而对于PCI或行冠状动脉旁路移植术的患者，建议术后2～5周进行[5］。Ⅱ期观察心肺功能康复效果主要监测心肌损伤标志物、6 min步行试验、超声心动图、心理评估、运动负荷试验及无创心脏排量。近年来症状限制性心肺运动试验（CPET）逐渐得到临床医师的认可，且通过实际的应用，使个性化康复措施更加精准。
2.3 家庭康复（Ⅲ期康复） 指出院后在家庭进行的心脏康复，可以认为是II期延续和巩固[5］。包括定期去社区医院进行复诊、规范调整服用药物、减少并控制可能诱发心脏病的相关危险因素，与生活、工作密切相关的健康咨询与指导等。本期康复最主要目的是根据患者不同的工作、生活需求和自身心脏实际状况，医师不仅指导患者，同时还应通过患者家属的协助，开具康复处方，进行合适且行之有效的心脏康复训练，并且对生活习惯、饮食、体育锻炼等进行全方位指导，达到防止疾病复发、恢复正常工作与生活的目的。
2013年北京大学人民医院对128例急性心肌梗死（AMI）患者10个月的康复实践，探寻符合中国国情的社区——家庭的心脏康复之路。首先进行风险评估，危险状态分层为低中危。制定运动处方，如进行步行训练或徒手抗阻训练。评估心理状态，科学规范的营养指导、药物治疗等。结果显示，患者在心肺运动试验中，其最大摄氧量明显改善，而生活质量显著提高。且无任何心血管意外事件发生[6］。2015年北京电力医院社区卫生中心和北京京煤集团总医院社区卫生中心对80例急性冠状动脉综合征患者分组，52例参与社区--家庭心脏康复治疗，28例参与常规的二级预防治疗。3个月后发现：与基线比较，康复患者6 min步行距离显著增。生活质量评分、焦虑评分、抑郁评分差值干预后与基线之间的差值无统计学意义，且生活习惯更加科学合理[7］。
医院—社区—家庭的心脏康复是心血管病基层防治的理想模式，使心血管的二级预防落到实处。三级医院介入心血管疾病急性期康复，可以最大限度保留心脏的功能；
在病情稳定后，通过对心功能定量评估，由专科医学团队制定专业而个性化的心脏康复计划，逐步恢复因疾病受到损害的心脏功能。在充分、科学评估患者的危险分层情况，建议低危患者和部分中危患者实施家庭心脏康复计划[6-7］。
三级医院专业的医疗团队始终贯穿于患者完整的心脏康复过程中，通过定期与社区医务工作者、患者家属的联动，可以确保心脏康复的疗效，提高基层医疗水平。科学的分层级，合理的分阶段实施心脏康复，有效建立并实施医院—社区—家庭心脏康复体系，通过这样一项有效而经济的心脏康复，切实改善患者心脏功能，提高生存质量[6-7］。
4.1 家属、患者依从性低 由于对心脏康复相关知识的缺乏，常以为心脏病出院后，在家里恢复健康通过服用药物、增加营养、不敢活动，多休息，以静养为主，到了一定时间，自然会痊愈，对于康复处方和康复技术认同度低，执行起来常打折扣，甚至有少部分患者拒绝在家庭进行心脏康复训练，或者虽然进行康复训练，但是动作不到位，敷衍了事，特别是对生活习惯、调整饮食结构的要求难以满足。部分患者和家属开始时认真执行医嘱，但是随着时间延长，症状相对稳定时会私自偷工减料。更有患者或者家属，症状不太稳定，疗效不显著时会不自信，缺乏耐心，没有坚持下去的毅力，甚至半途而废。部分患者自己充满信心，但是家庭成员的支持乏力。临床心脏病患者往往对家人的依赖性较强，心脏康复全过程是需要家人的督促和鼓励，特别是心脏康复过程中的一些被动运动，是由患者和家属共同完成的。因此，要重视提高家属、患者依从性，以保证家庭心脏康复的效果。可以通过三甲医院的强大的技术支撑、健康宣教、社区医师上门监督、指导，定期三甲医院门诊，应用互联网技术远程监控和指导等，提高患者、家属的依从性。
4.2 心理问题得不到相应关注 王莉[8］报道，冠状动脉硬化性心脏病的抑郁症状发生率达27.9%，尤其是急性心肌梗死发病后其抑郁症状的发生率为41.7%，可见心理问题是一种比较常见的合并症，其发病的概率远高于非心脏病人群。消极的情绪会使患者失去信心，且常自我责备，给周围人带来麻烦，增加经济负担，不仅家庭心脏康复不主动，不积极，自我评价特别低，更有少数患者因悲观而采取自杀等极端行为。但是心理问题和躯体疾病不一样，易被家属、患者发现，甚至认为情绪不好不是疾病。因此，首先要提高医务工作者和患者、患者家属对心理疾病的认识，关注患者的情绪改变，及时与专业人员对接，在心脏康复同时，给予必要的心理疏导，必要时可以使用小剂量的抗抑郁药物，有利于其症状的缓解。
4.3 家庭训练场地及必要的设施不够完善 由于部分康复内容需要一定的场地面积和设施，一部分患者家庭条件不容许，难以满足心脏病患者所需，导致心脏康复在家里难以全面实施。尽可能利用患者家庭的实际情况，通过设计科学的、个性化的家庭康复计划，在设计运动训练等项目处方时，充分利用小区公共场地、社区卫生服务中心康复场所及其设备等，确保完成心脏康复训练全部计划内容。
4.4 紧急情况下应急保障 由于心脏病患者的特殊性，在家庭中进行康复训练时，因疾病本身原因、运动康复时力度的掌握不准确等因素，易导致心脏病的复发。在心脏疾病复发时的应急保障是非常重要的。一方面，要制定有效而科学的康复处方，根据患者心脏功能的实际状况，量力而行，循序渐进；
同时，对重点患者加大社区医师的巡视频次，科学指导；
强化患者及家属关于预防心脏疾病复发的医学常识宣教，特别是紧急状态下的应对措施；
患者家里除了常规服用的心脏病药物外，同时还应该常备紧急情况下抢救的药物，熟悉使用方法。通过远程信息传送，使社区医师甚至三级医院的医师能够及时掌握患者的即时状态，必要时远程干预，以保证患者的生命安全。
4.5 心脏康复的技术支撑及质量控制体系尚不完善 在家庭以及社区卫生服务中心，对心脏康复五大处方的认识，以及具体实施时的状态，距离标准还是有一定差距，也是我国目前心脏康复在家庭疗效欠佳的主要原因。如何建立从医院到社区、家庭的心脏技术支持体系是需要认真思考的。三级医院的全过程参与，最重要的还是康复技术的参与和质量控制。建议由三级医院建立质控体系，对心脏康复过程中的每一个环节细化、量化，提出质量要求，同时，要求社区医务工作者定期培训，考核上岗。定期检查患者的执行情况与效果，上级医院专科医师与社区医务工作者都可以通过视频，观察患者训练情况，与患者、家属一起完成质控要求，确保心脏康复疗效。
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