沈雁宇 喻晓芬*
胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物食管反流所致的一系列慢性症状和食管黏膜损害，是一种以胃灼热、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前区疼痛等为主要症状的临床综合征[1］。目前，GERD的主要治疗方案仍是药物治疗[2］。但药物治疗服药周期长，停药后易复发，因此，越来越多的患者选择外科手术治疗。腹腔镜抗反流手术具有疗效确切、手术损伤小、出血少、患者恢复快、住院时间短等特点，优于剖腹手术，在临床已被广泛应用，并取得良好效果[3-5］，腹腔镜胃底折叠联合食管裂孔疝修补术在欧美等国家也被视为治疗GERD的金标准[6］。2018年1月至2021年7月本院成功开展腹腔镜Nissen胃底折叠联合食管裂孔疝修补术222例，效果满意。现将手术配合及护理报道如下。
1.1 临床资料 本组患者222例，其中男88例，女134例；
年龄29～72岁。所有病例经胃镜和胃肠造影检查确诊并符合以下纳入标准：①患者表现为反酸、恶心、呕吐、咳嗽、反复嗳气、胸骨后疼痛，经内科保守治疗无效；
②慢性食管炎导致炎性狭窄；
③经久不愈的食管溃疡；
④不愿长期用药者；
⑤Barrett食管；
⑥食管旁疝或混合型食管裂孔疝。排除标准：①患严重精神心理疾病；
②有腹部大手术史、胃肠道肿瘤、严重心肺疾病等，不能耐受腹腔镜手术[7］。
1.2 手术方法 静脉复合气管插管全身麻醉成功，取“人”字形仰卧位，气腹成功调整手术床角度为头高脚低。留置胃管及导尿管。常规消毒铺巾。在脐部正中置入气腹针，建立人工气腹。剑突下10～15 cm与左锁骨中线交接处布局观察孔，腹腔镜下评估实施腔镜手术的可行性，确认后分别在右锁骨中线肋缘下布局主操作孔，右锁骨中线平脐及左锁骨中线肋缘下布局辅助操作孔，剑突下偏左1～2 cm安置Nathason拉钩，抬起肝脏，充分暴露胃底、食管。超声刀切开小网膜囊，暴露右侧膈肌脚，切除右侧部分疝囊组织。从食管前方和后方游离至HIS角，暴露左侧膈肌脚，切除左侧部分疝囊组织，分离脾胃韧带，离断脾脏至胃底的胃短血管，完全游离胃底。8号乳胶导尿管穿过食管后方，Hem-o-loc夹闭。继续向上游离食管腹段，至膈上5～6 cm，见到胸膜，向下游离至补片放置范围。2-0不可吸收线缝合关闭疝环口至仅容纳食管穿过。放置cook7×10 cm U型食管裂孔疝专用补片，2-0不可吸收线缝合固定。口腔插入44号食道探条撑起食道，再将胃底从食管后方拉至右侧，与左侧胃壁距食道下方3 cm做360°Nissen折叠，退出食道探条至25 cm处，胃钳牵拉胃前壁，检查折叠瓣松弛适度，防止折叠瓣狭窄。再用20～25 cm不可吸收线将折叠瓣固定于膈肌脚。撤除食道探条，取出乳胶导尿管，检查腹腔未见明显出血，退出器械，关闭气腹，逐层缝合穿刺孔。最后穿刺孔周围注射耐乐品镇痛。
1.3 结果 所有患者术中均未中转开放手术；
术中发生食管破裂1例，胸膜破裂10例，予缝合修补，术后留置普通胃管减压，禁食一周，恢复良好；
术后1例因术后一天腹腔出血再次手术止血，后痊愈出院。手术过程中未发生因术中护理操作引起的术中并发症。术后患者住院时间1～14 d，平均（4.53±3.2）d。
2.1 术前准备 （1）多学科术前访视：GERD患者因长期遭受反流引起的胃部不适，易出现焦虑、紧张等情绪。遵循本科实施的“品管圈”术前访视流程[8］。主刀医师、麻醉医师、责任护士、巡回护士等针对患者的心理特点制定并实施个体化心理护理：①向患者及家属告知腹腔镜手术的优点，同时告知患者手术流程，可将手术视频、成功案例与患者分享，从而缓解其紧张、焦虑的心情；
②宣教禁食禁饮等目的及重要性，遵循ERAS：术前6 h禁固体食物，2 h禁饮[9］；
③告知患者避免睡前2 h进食，卧床休息时将其床头抬高15°～20°，避免在睡眠中发生反流[10］；
嘱患者餐后站立或散步，帮助食物消化，禁止餐后剧烈运动，松解腰带；
避免进食使食管下括约肌压力降低的食物，如高脂、巧克力、咖啡、浓茶，劝患者戒烟戒酒[11］；
术前减少使用降低食管下括约肌压力的药物，如硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂。（2）手术器械准备：术晨准备腹腔镜高清机组、吸引装置、电刀、超声刀。术前检查各仪器设备性能并设置参数处于备用状态。
2.2 术中配合及术后护理 （1）巡回护士：开通静脉通路，留置胃管及导尿管，排空胃液和食物残渣后拔除胃管。与手术医师、麻醉医师共同执行Time-out制度核对确认患者手术相关信息。①体位与皮肤管理：“人”字形仰卧位，双腿分开外展角度＜90°，手术床头高脚低约30°[12］，保持床单位布单整洁、平整，合理约束，确保患者体位安全。体位受压部位予凡士林涂抹[13］，根据患者自身情况选择合适的泡沫敷贴，创立局部封闭式微环境，维持正常温湿度，预防压力性损失的发生[14］。在患者肌肉丰富处贴与电刀相连电极板，避开皮肤破损、毛发、骨隆突处，确保患者裸露皮肤与金属无接触，防止电灼伤。②预防术中低体温发生：患者进入手术间时，手术间温度控制在24～26℃，保持温暖环境，术中加强覆盖，避免不必要的暴露；
手术开始后，调节室温至21～25℃。术中输入预热（37～38℃）液体，有效预防体温降低和热量丢失；
根据患者体温及时调整充气式加温仪的设置温度。③与器械护士一起清点手术器械及敷料，协助手术医师常规消毒铺巾。连接腹腔镜高清机组、超声刀及各种管道。气腹机压力为12～15 mm Hg。根据患者年龄、病情、手术需求随时调整CO2流量。气腹建立完成后，协助手术医师固定Nathason拉钩，充分暴露肝脏。④食道探条管理：提前与麻醉医师沟通，麻醉成功后不放置牙垫。食管裂孔疝修补完成后，放置食道探条前将患者头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，避免误入气管，用石蜡油润滑44号食道探条，腹腔镜监视下经口置入60 cm，保证折叠瓣松弛适宜，手术医师完成胃底折叠后，拔除食道探条。⑤高值耗材管理：提前申领术中所需食道裂孔疝专用补片和止血材料。（2）器械护士：①熟知手术方式和步骤，提前准备手术用物。术前30 min铺设无菌台、洗手上台，与巡回护士共同清点器械及敷料，并检查手术器械完整性。②协助医师消毒铺巾，连接并固定各种管线及光源摄像头；
协助医师建立人工气腹，安置各曲罗卡，予剑突下偏左1～2 cm做0.3 cm小切口，中弯扩张后安置Nathason拉钩。根据术中手术医师的步骤及时准确传递所需器械及物品，关闭疝环口及缝合补片时，准确传递合适颜色的缝针。
2.3 术后护理 （1）严格执行Time-out制度，检查患者全身皮肤情况并记录，完成所有手术护理记录单。密切观察患者各项生命体征，检查各管路并正确标识，在确保各管路安全的情况下，搬运患者至转运床，协助麻醉医师将患者送往复苏室，并做好交接。（2）术后48 h内，巡回护士根据本科室制定的患者术后回访单及时做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育，了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单，对病人提出意见及时整改。
肝脏的悬吊有利于腹腔镜下视野的暴露，术野暴露越充分，手术操作难度就越小[15］，Nathason拉钩抬起肝左叶，更好的暴露术野，术中根据患者肝脏大小挑选Nathason拉钩的大小，正确选择、传递并放置好Nathason拉钩是手术成功的关键之一。无Nathason拉钩可用鞋底针悬吊肝脏予肝圆韧带上方。根据组织性质挑选不同材质缝线，根据组织厚度选择缝针大小及裁剪缝线长度。用提前剪好的20 cm 2-0强生ETHIBOND不可吸收线缝合关闭疝环口，白色、绿色缝线交替使用；
缝合补片时用绿色16 cm 2-0强生ETHIBOND不可吸收线，与补片颜色相区别。
GERD为慢性疾病，患者普遍均存在紧张、焦虑等负面情绪，腹腔镜下胃底折叠联合食管裂孔疝修补术是新开展术式，多学科术前访视时主动与患者进行沟通，消除或减轻患者对手术的未知和恐惧，增加医护之间的信任感，树立患者康复的信心，以乐观的心态迎接手术，加强此类患者的心理疏导是手术成功的基础[16］。
胃食管反流患者病情多样、症状不同，此手术步骤繁杂、术中腔镜器械复杂，术前需护理人员主动查阅文献资料，充分了解体位摆放、手术的方式、步骤及术中所需特殊器械，并提前与手术医师沟通，熟记医师的步骤和特殊习惯，密切配合，术后不断总结、改进，从而缩短手术时间。术中发生食管破裂时及时修补，术后留置胃管，胃肠减压。游离食管腹段至膈肌时，密切观察患者生命体征，发生胸膜破裂时，用提前准备好的2-0普理灵及时修补。
腹腔镜高清机组、超声刀等均为贵重器械，仪器使用结束后应及时关闭，摄像头、光纤、超声刀电源线等自然弯曲盘好，直径15～20 cm，避免扭曲、折断[17］。护理人员知晓正确的使用、消毒和保养方法，所有器械的取放、装卸和清洁均需小心谨慎，术闭由供应室专门人员清洗保养。
腹腔镜Nissen胃底折叠联合食管裂孔疝修补术是治疗GERD的重要手术方式，在临床实践中广泛开展，对手术护理也提出相应挑战。安全、成功放置食道探条是完成胃底折叠的前提，做好术前访视、医护沟通、掌握术中所需器械的安装及使用、做好体位、体温、皮肤管理，熟悉配合手术各环节，是确保手术安全，保障患者舒适，预防并发症的重要保障。
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