朱建碧 刘泽政 温祺祺
对于急重症患者及时、准确评估容量状态对其治疗至关重要，容量过多或过少均会影响各器官功能而威胁患者生命[1］。传统血容量评估依赖于侵入性放置的设备，如中心静脉压（central venous pressure，CVP）、脉搏指示连续心排血量等。但可造成感染、血栓形成、医源性损伤等并发症[2］。超声测量下腔静脉（inferior vena cava，IVC）内径和塌陷指数因其无创、简便、可重复性等特点逐渐应用于临床。既往研究表明，IVC内径和塌陷指数是衡量患者容量状态和临床评估容量反应的可靠指标[3］。中国重症超声专家共识也建议，重症患者在超声行血流动力学评估时优先选用IVC[4］。右侧锁骨下动脉（subclavian vein，SCV）作为上腔静脉的第一分支，在呼吸导致的胸内压变化下也可出现内径的变化。本文探讨SCV检查可作为IVC检查补充的可行性。
1.1 临床资料 收集2020年10月至2021年4月本院重症医学科非机械通气72例患者的临床资料，男40例，女32例；
年龄20～72（44±15）岁。其中有深静脉置管患者53例，包括男31例，女22例；
年龄22～72（45±15）岁。纳入标准：无气管插管患者，患者或其家属同意检查者。排除标准：①因腹部手术、组织水肿等情况无法探及下腔静脉；
②有腹腔积液或腹腔高压；
③锁骨下静脉血栓形成、狭窄或闭塞无法完成检查；
④心脏功能异常；
⑤不能配合检查的患者。
1.2 方法 采用迈瑞M9床头超声诊断仪，下腔静脉检查选择凸阵或相控阵探头，锁骨下静脉选择高频线阵探头分别进行测量。该检查均由一名经过急重症超声专业培训过的超声医师进行，保证数据的可靠性。患者取平卧位，自然呼吸，在剑突下取得IVC切面，在距离右心房1～3 cm处采用M型超声测得IVC呼气时最大内径（Dmax）及吸气时最小内径（Dmin）。于右侧锁骨中点下方取得SCV横切面，采用M型超声测得SCV呼气时Dmax及吸气时Dmin。并测定SCV与IVC检查开始至结束所用时间。根据所测得IVC和SCV内径，计算出塌陷指数（CI），CI=（Dmax-Dmin）/Dmax。另外让一名专业护士对有深静脉置管患者同时测定其CVP。
1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。相关性分析采用Pearson法，并绘制Bland-Altman偏差图。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 SCV与IVC超声测值的相关性分析 IVC与SCV Dmax、Dmin、CI均有明显的相关性（P＜0.001），见表1。
表1 IVC与SCV Dmax、Dmin、CI的相关性
2.2 SCV-CI与IVC-CI的Bland-Altman偏差图 测量偏差趋势线表明，随着CI的增加，偏差变得更加明显，SCV-CI倾向于略有但逐渐低估IVC-CI。见图1。
图1 SCV-CI与IVC-CI的Bland-Altman偏差图
2.3 IVC与SCV检查时间比较 IVC与SCV检查时间分别为（85±24）s、（101±32）s，SCV检查时间更短，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.4 CVP与IVC、SCV各超声测值的相关性 CVP与IVC的Dmax、Dmin、CI相关系数分别约0.721、0.861、0.546，CVP与SCV的Dmax、Dmin、CI的相关系数分别约0.576、0.742、0.359。IVC、SCV的Dmin与CVP呈较好相关性，IVC的Dmax、CI及SCV的Dmax与CVP呈中度相关性，SCV-CI与CVP呈低度相关性。
急重症患者容量状态的评估一直备受挑战性，液体管理影响全身灌注，可能导致器官衰竭甚至死亡。在临床中，常使用CVP检测评估容量情况，但因其有创性，对操作和操作环境均具备一定要求，还有可能发生并发症。有研究提出超声测量IVC内径和CI来估测中心静脉压[5-6］。2016年Critical Care Medicine发表的重症超声指南也推荐使用IVC呼吸变异率作为容量反应性评估的主要指标[7］。其中IVC内径比CI更能准确估测中心静脉压[8］。但对于上腹部术后、组织水肿、腹胀明显等情况剑突下IVC切面探查困难，故后有学者提出用其他血管评估容量状态[9］。KENT等[10］研究表明在剑突下IVC切面无法探测时，可以通过测量SCV间接反映患者的容量状态和容量反应性。KELLER等[11］则选择颈内静脉作为检查血管，认为其纵横比可以判断CVP的高低。但颈内静脉位置过于表浅，探查结果易受到压力的影响，重复性较差[12］，而SCV相对受到上覆组织的保护而不易受压，数据相对稳定。以往研究发现SCV与IVC的CI有较好的相关性[10］，但此研究的主要对象是机械通气患者，对于机械通气患者，IVC扩张指数更能反映其容量反应性[13］。
本资料结果显示，SCV与IVC内径、CI均有较好的相关性，SCV的测值均小于IVC。无论SCV还是IVC，非机械通气下管腔内径的变化均是基于心肺交互作用的原理，吸气时胸腔内压力降低、静脉回流增加，血管变窄，呼气时胸腔内压力上升、静脉回流减少，血管增宽。而IVC相对SCV更受胸腔压力的影响，管腔直径变化相对较大。IVC、SCV的Dmax、Dmin、CI与CVP均呈不同程度相关性，表明SCV超声测值可能可以作为估测CVP另一种方法。本资料结果显示，SCV检查时间明显少于IVC检查，表明SCV检查更加简单易探测。同时在检查SCV时应尽量减少探头对血管的压迫，而IVC检查一般需加压探头，因此，SCV检查无疑令患者感觉更加舒适。
综上所述，对于非机械通气的急重症患者，SCV超声检查可以作为另一种检查方法，对评估急重症患者容量状态有一定的应用价值。
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