仲晓军 陈心乐 应国政 孙玉琳
急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma，ASDH）在老年创伤性脑损伤（traumatic brain injuries，TBI）患者中比较常见，出血来源多为桥静脉损伤。ASDH体积＞30 mL、血肿厚度＞10 mm或中线移位＞5 mm，需要急诊手术[1］。治疗ASDH的传统手术方式是大骨瓣开颅血肿清除术，并依据情况去骨瓣减压或复位骨瓣，但这一术式的缺点也明显，主要是创伤大，出血多，手术及麻醉时间长。研究显示，老年患者（＞70岁）手术预后差，病死率达68%[2］。因此，临床上需要寻求微创术式来治疗老年ASDH。本院自2018年4月至2021年11月应用小骨窗开颅神经内镜治疗老年ASDH 11例，效果良好，报道如下。
1.1 临床资料 本组患者11例，其中男8例，女3例；
年龄72～86岁。纳入标准：①年龄＞70岁；
②有明确的头部外伤史；
③头颅CT提示幕上单纯ASDH，中线移位＞5 mm，且不伴有脑挫裂伤、脑内血肿，术前复查头颅CT提示硬膜下血肿已稳定，无进行性增多；
④瞳孔形态、大小正常，未发生脑疝；
⑤无严重凝血功能障碍。患者均具有明确头部外伤史，其中意外摔伤7例，车祸伤4例，受伤至入院时间0.5～6 h。入院后经头颅CT证实为幕上额颞顶ASDH，均为单侧血肿。手术时间均在伤后72 h内。术前格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）评分为8～11分，平均术前GCS评分9.7分，CT提示血肿量75～115 mL，平均血肿量92 mL，中线偏移6～12 mm，无瞳孔改变。均由法定代理人签署手术知情同意书。
1.2 方法 气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，依据CT定位血肿中心体表投影点（一般位于顶结节前），在投影点取弯向前弧形切口长约7～8 cm，全层切开头皮，乳突牵开器暴露颅骨，颅骨用磨钻磨出直径约5 mm骨孔，置入铣刀形成直径约3 cm骨窗，骨窗缘悬吊硬膜，约270°弧形剪开脑膜，缝线临时固定，暴露血肿，先用吸引器轻柔吸走骨窗部位血肿，再硬膜下血肿腔内置入F14引流管，缓慢脉冲式注水冲洗血肿腔，液态血肿可随冲洗液流出，固态血块也会随脉冲式冲洗而松动或脱落，液态血肿基本冲洗流出后，取30°硬质神经内镜（直径4 mm）置入血肿腔，在神经内镜监视下，吸引器轻柔吸除残余血凝块，如遇到与脑表面皮层血管或引流静脉附着紧密的小血凝块，不必勉强吸除。如遇到活动性出血，静脉性出血可以取湿明胶海绵压迫止血，动脉性出血需要双极电凝止血。多角度检查血肿腔，无明显血肿残留，无活动性出血后，血肿腔灌满0.9%氯化钠溶液，将血压升至术前基础血压的120%左右，继续观察5～10 min，无活动性出血，血肿腔置入硅胶引流管2根，一根指向额部，一根指向枕部，距离切口3 cm头皮戳孔引出固定接引流袋，调整头位，使骨窗位于最高点，血肿腔灌水排气，缝合硬脑膜并贴敷胶原蛋白海绵加固硬膜，骨瓣修整后复位，用两枚钛链固定。严密缝合帽状腱膜和皮肤。术后常规预防感染、支持、对症、早期康复等治疗。
11例患者均顺利完成手术，手术中位时间56 min，平均术中出血量20 mL。术后24 h GCS评分13～15分9例，11～12分2例，所有患者术后72 h GCS评分均达到14～15分。术后24 h复查头颅CT提示硬膜下血肿全部清除6例，血肿残余10 mL以下3例，残余10～20 mL 2例，平均血肿清除率达96%；
7例患者中线基本恢复（移位＜2 mm），2例患者中线移位＜5 mm，另2两例患者中线移位5～7 mm。有2例患者术后并发肺部感染，经调整抗生素、加强肺部护理等措施后痊愈，所有患者术后肢体活动正常，无深静脉血栓形成等并发症。所有患者均随访＞6个月，行格拉斯哥预后量表（glasgow outcome scale，GOS）评分，其中评分5分恢复良好8例，评分4分轻度残疾3例，复查头颅CT未见血肿复发。
随着我国人口老龄化加剧，老年TBI患者也逐渐增多。ASDH在老年TBI患者中占有重要比例，大部分患者是意外摔伤，还有部分是车祸。这些ASDH患者虽然绝大多数能够得到及时救治，但因其机体抗风险能力差，基础疾病多，临床救治效果不理想[3］。特别是当出血量大，需要手术治疗时，常因行传统大骨瓣血肿清除术后继发严重并发症而造成高死亡率[4］或因患者放弃手术治疗，最终结局较差。
近年来，随着神经内镜微创技术的发展，神经内镜治疗颅内血肿被广泛应用于临床，报道较多是应用于高血压脑出血、慢性硬膜下血肿及亚急性硬膜下血肿的微创治疗[5］。应用小骨窗开颅神经内镜手术，具有以下几方面优势：（1）手术取小弧形切口相对直切口具有切口张力小，易暴露的优点，同时可避免切口位于骨瓣上方，切口更易愈合，在万一需要中转大骨瓣手术时方便延长切口。（2）术中用磨钻在颅骨上磨直径约5 mm小孔，铣刀形成直径约3 cm的骨瓣，术毕复位骨瓣，不用电钻钻孔再用咬骨钳扩大骨孔的方式，可以较完整恢复颅骨解剖，避免颅骨缺损，患者外观及主观感受更好。（3）骨窗选在血肿中心投影区，可以方便神经内镜向额、颞、顶、枕各个方向清除血肿操作，且距离血肿边缘相对较近，容易操作，不易遗漏。（4）硬脑膜距离骨窗缘3 mm行270°弧形切开，暴露充分，也方便术毕缝合。（5）术中先将引流管置入血肿腔缓慢脉冲式注水冲洗，液体血肿逐渐流出，血肿减容后为神经内镜提供操作空间，同时脉冲式冲洗水流能够将黏附于脑蛛网膜表面的固态血肿与蛛网膜作一定分离，方便后续用吸引器吸除血肿。需要注意的是，与脑皮质血管和引流静脉粘连紧密的小血块（＜1 cm）不必勉强吸除，以免造成出血、损伤[6］。（6）因硬膜下腔放置引流管阻挡，术区硬膜很难通过缝合达到完全封闭，覆盖一层胶原蛋白海绵可以达到加固封闭硬膜的作用，有效防止脑脊液切口漏和硬膜外血液流入硬膜下腔。
熟练的神经内镜操作技术是手术成功的前提条件[7］。严格的病例筛选也是手术成功的关键因素，本组均为老年单纯性ASDH，无明显脑挫裂伤。老年人有不同程度的脑萎缩，有较宽的硬膜下间隙，老年人脑组织回弹力降低，血肿清除后不会快速复张，这些因素为神经内镜提供可行的操作空间。神经内镜术中止血问题无疑是手术医师最为关注的问题。无明显脑挫裂伤提示出血来源为桥静脉的可能性大，静脉性出血在血肿清除后一般不易发生再出血，即使有也相对容易处理，本研究中遇到1例患者清除血肿后发现近中线附近脑表面有桥静脉断端活动性渗血，在神经内镜监视下取湿明胶压迫出血点2～3 min后出血停止，术后复查头颅CT未有迟发性血肿出现。有研究认为，神经内镜治疗老年ASDH术后再出血发生率0%～13%[4］，本资料中未发现再出血情况。本组患者无明显脑挫裂伤，术中无需进行脑组织内操作，术后也不担心会发生迟发性脑内血肿或严重脑水肿而需要再行血肿清除或去骨瓣减压。患者瞳孔正常，未发生脑疝，因脑疝患者会继发严重的脑水肿或大面积脑梗死，一般需要去骨瓣减压。刘福增等[6］研究认为，术前观察头颅CT轴位图，如同一轴面血肿厚度值大于中线结构移位值，血肿清除后中线结构的复位将有足够的空间，能避免因脑组织复位空间不足而致脑中线复位不良。
综上所述，小骨窗开颅神经内镜手术治疗老年ASDH具有创伤小、出血少，并发症少等优点，安全有效[7］，值得临床继续研究。
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