杨旭，李雪，谢慧玲
(新疆医科大学公共卫生学院，乌鲁木齐市 830017)
新疆分级诊疗制度推行以来取得了显著的效果，基层医院服务能力得以提升[1]、卫生资源配置效率明显提高[2]、居民有序就医秩序基本形成。但与此同时还存在患者就医观念影响、基层服务能力限制、药品目录覆盖不全以及医保报销制度不完善等多方面的制约[3]。基层医院分级诊疗实施情况直接影响着分级诊疗政策的运行效果。本研究通过对新疆不同地区各级医院分级诊疗工作负责人进行开放性访谈，旨在全面了解目前新疆基层医院分级诊疗制度推行过程中面临的主要问题，采用定性比较分析寻找制约分级诊疗制度推行的关键因素并探讨针对性的解决措施，为新疆分级诊疗制度良好运行提供可行的建议。
1.1 访谈对象
采用随机数字表法在新疆14个地州随机抽取9个地州，于2018年5—10月进行调查，根据不同等级医院数量，按照基层医院、二级医院、三级医院 3∶1∶1的比例进行分层，即每个地州选择3所基层医院、1所二级医院、1所三级医院。在样本地区选择实施分级诊疗制度不少于2年并愿意接受访谈的医疗机构负责人作为访谈对象，最终共纳入45个机构，其中基层医院27个、二级医院9个、三级医院9个。
1.2 研究方法
1.2.1 关键知情人访谈。通过开放性访谈了解各地各级医院分级诊疗实施情况。了解的主要内容包括：负责人所在地区基层医院服务能力如何；
转诊标准对分级诊疗的影响；
医保制度对分级诊疗的影响；
居民对分级诊疗配合情况；
信息系统建设情况等。所有问题均采用4级赋分的方法，分为0分(完全不符合)、0.33分(较不符合)、0.67分(较符合)、1分(完全符合)。受访者对所提及的问题进行现场归类赋分。
1.2.2 模糊集定性比较分析(fs-QCA)。定性比较分析是以集合论和布尔逻辑运算为基本理论的方法，这种方法的优势在于既兼顾了定量与定性研究的优点，又克服了样本量的影响，能够在有限的样本中发现事件发生的本质[4]。根据fs-QCA的建立方式，本研究采用三值构建分析模型[5-6]。目前关于锚点的确定并没有统一的标准，Ragin等人采用均值与上下四分位数作为锚点(判断数据是否隶属的点)[7]，考虑到本研究的数据类型，如果采用Ragin等人的校准方法，会使处在锚点上的数据过多，对结果造成影响，故本研究在该方法的基础上结合徐静的设计方法，采用均数±标准差作为锚点[8]。模糊集的解包括复杂解、优化解和简单解三类，一般通过优化解确定各因素组合路径[9]。原始覆盖度表示在每个条件组合中每种因素对结局变量的影响，唯一覆盖度表示结局变量唯一包含某种因素的程度[10]。
1.3 统计分析方法
采用Excel 2013进行数据的录入及整理，采用fs-QCA 寻找制约分级诊疗制度运行的关键因素，将一致率的最低值设为80%。
2.1 基层医院分级诊疗执行现状及存在的问题
2.1.1 制度建设方面。在分级诊疗制度建设方面，存在明显的上转容易下转难的现象，同时基层医院受访者表示上转病人主要是由患者或其家属提出，医生多为被动接受。2/3的受访者认为转诊标准不完善。有受访者表示“可以说三甲医院有一半的病人都是应该在二级医院看的，二级医院看的病人也有一半是应该在乡镇卫生院看的，总的来说就是目前的转诊标准还不够明确也不够完善”。
2.1.2 基层服务能力方面。在基层服务能力方面，基层医院虽在人员数量、诊疗水平、仪器设备以及信息化建设等方面都有了不同程度的提高，但与居民日益增长的医疗需求之间还存在较大的差距，超过2/3的受访者认为基层服务能力不足。有受访者表示“真正说句实话，像那样的我们接不住，上次有一个引流手术的，居民做完手术要到我们这来，因为他到我们这来住院的话，费用是低，但是我们接不住”。还有的受访者表示“最大的障碍就是我们乡镇这一级卫生院，医务人员的服务能力跟不上”。
2.1.3 医保制度方面。在医保制度方面，各级医疗机构报销比例差异仅为10%左右且随意就诊的患者也并未受到限制，即直接前往高等级医院就诊的患者同样可以享受医保报销，同时很多基层医院需要使用的药物并不在医保报销目录中，造成基层药品种类不全。近1/2的受访者认为目前的医保制度不完善。有受访者表示“因为这里面牵扯居民就医习惯的改变问题，如果说在政府管理层面，没有强制性，大家就不会很重视。假如病人家就在三级医院旁边住，就去三甲医院，不去社区，也不去二级医院，医保照样报销的”。超过2/3的受访者认为目前基层药品种类不全。有受访者表示“目前是由于诊疗药品目录上下不统一，那么我作为上级医院，现在要把病人转下去，它只有青霉素红霉素，我现在要用头孢没有怎么办？所以说药品目录的问题也在制约着分级诊疗的发展”。
2.1.4 信息化建设方面。在信息化建设方面，很多基层医院建立了远程诊疗系统，信息化建设取得了一定效果，但区域内医疗信息平台尚未完全建立，患者在转诊后需要面临重复检查的问题，超过2/3的受访者认为信息化建设不完善。有受访者表示“现在唯一遗憾的就是区域医疗卫生信息平台没有充分地利用起来，现在对于这个区域医疗卫生信息的互联互通实际上没有实现双向共享。这个通道现在不畅通，这是下一步要尽快实现的地方”。
2.1.5 居民配合方面。在居民配合方面，各级医院均有受访者表示大多数患者拒绝转诊，一方面是不信任基层诊疗技术，一方面是患者认为应该等疾病完全治好才能出院，近1/4的受访者认为居民配合程度不高。有受访者表示“我觉得也有病人自身的原因，现在很多人条件提高了以后，他愿意花更多钱到更好的医院去得到更好的救治”。
2.2 制约基层医院分级诊疗实施的影响因素分析
2.2.1 指标选择。定性比较分析要求自变量不能过多[11](2k≤N，k为自变量个数，N为样本量)，本研究共纳入45个样本，故选择5个自变量。根据访谈中提及的五个方面六个问题(医保制度方面分为医保报销制度不完善和基层药品种类不全)，本研究选择的几个主要制约新疆基层医疗机构分级诊疗运行的因素是基层诊疗能力不足、基层药品种类不全、转诊标准不完善、信息化建设不完善和医保报销制度不完善(见表1)。
表1 制约基层医院分级诊疗实施的影响因素[个(%)，n=45]
2.2.2 各指标真值表。根据分级诊疗各影响因素变量构建真值表，将一致率低于80%的案例排除(见表2)。
表2 各指标真值表
2.2.3 指标校准情况。将各指标均数加标准差作为完全隶属点，均数减标准差作为完全不隶属点，均数作为模糊点(见表3)。
表3 指标校准情况(分)
2.2.4 定性比较分析结果。根据真值表的结果，基于集合论的思想对各变量进行组合，最终得出制约分级诊疗制度的最终解集。从优化解中可以看出有三条组合路径是制约分级诊疗制度的主要因素，其中第二条路径(a*r*i*MI)和第三条路径(m*r*i*mi)说明无论医保报销制度是否完善，分级诊疗执行效果均不佳，即医保报销制度是一个无关条件。故第一条路径(a*m*i)，基层诊疗技能不足、基层药品种类不全且信息化建设不完善是影响分级诊疗制度推行的关键因素。这条路径的原始覆盖率达到66.9%，唯一覆盖度达到26.9%。即分级诊疗执行效果不佳的医疗机构中有66.9%包含这三种因素，其中26.9%仅包含这三种因素(见表4)。
表4 制约分级诊疗制度的最终解集(%)
3.1 基层医院分级诊疗制度发展瓶颈分析
从分析结果来看，基层诊疗能力不足、基层药品种类不全、信息化建设不完善对分级诊疗的制约更加明显，而转诊标准不完善起到的制约作用较小，尤其是医保报销制度是否完善产生的影响最小。从优化解的第二条和第三条路径来看，无论医保报销制度是否完善都会制约分级诊疗制度的实施。有研究表明，即使医保报销比例在各级医院的差异高达40%时，居民仍然不愿意到基层医院就诊[12]。在本次调查中发现，大多数基层医院表示药品目录中药物种类不足，无法满足居民需求。药品不足的直接后果就是对一些本可以在基层医院就诊的居民只能推到药店或上级医院，对于上级医院下转的病人也无力承担。分级诊疗中的信息化建设涉及到居民健康档案系统、电子病历系统、双向转诊系统、远程医疗系统等多方面内容[13]，是实现“上下联动”的重要工具，因此完善信息化建设对加强分级诊疗制度的推进意义重大。
3.2 完善分级诊疗制度的建议措施
由于新疆基层医院基础较为薄弱，卫生资源相对缺乏，服务能力和诊疗水平仍然较低。卫生行政部门通过建立“医联体”“县域医共体”的方式在一定程度上降低了卫生资源配置不均衡的影响，提高了基层医院诊疗能力的同时，加强了各级医院之间的沟通协作，为患者提供了相对连续的医疗服务[14]。从访谈中了解到新疆各地区采取了包括专家下沉、组织基层医务人员培训学习、向基层引进人才等多种方式提升基层诊疗能力[15]。在信息化方面大力发展远程医疗，最大限度地实现了“小病不出乡，大病不出地区”，在加强了不同等级医疗机构合作的同时，也促进了基层医院诊疗能力的提高[16]。经过一系列措施，新疆基层医院诊疗能力和信息化水平都有了一定程度的提升，但与居民日益增长的高质量医疗服务需求之间还存在不小的差距。由此可见基层医院服务能力的提高并不是一蹴而就的，在日后的分级诊疗执行过程中应持续推进有利于基层发展的各项措施的实施。
目前新疆基本药物制度尚不完善，基层医院可用药品种类较少，上下级医院间药品目录不统一，导致因缺乏药物而发生转诊不畅的问题。在此问题上未见采取较为有效的措施，由此可见目前急需解决的是基层药物不足的问题。建议医保部门合理调整增补药品目录，完善基层药物采购机制，保证药品目录种类满足居民需求的同时保障药物的供应配送，促进药物的合理使用。
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