李富强，沈雄杰
(湖南师范大学附属第一医院，湖南省人民医院 脊柱外科，湖南 长沙 410000)
腰椎管狭窄症是指由各种原因导致的人体椎间孔、神经管和椎管狭窄，同时还包含软组织造成的椎管容积变化、硬膜囊狭窄引发的一系列神经系统病变和腰腿疼痛[1]。其发病原因众多，主要有外伤、医源性、炎症、发育异常、退行性病变等。若患者所患疾病主要是由于脊柱发生退行性病变所造成的，则被称为退行性腰椎管狭窄症[2]。退行性腰椎管狭窄是一种多发于老年人群的腰椎疾病，并且是造成人体腰部、腿部疼痛的主要原因之一，同时该病发病率随年龄增长而逐步上升[3]。研究[4]表明，减压手术治疗是严重期退行性腰椎管狭窄症较为有效的治疗方法。近年来，越来越多的研究人员关注退行性腰椎管狭窄症患者手术之后脊柱矢状面平衡问题。患者手术治疗之后站立向前弯曲则症状缓解，向后弯曲则症状恶化。部分研究人员[5]提出使用骶骨后角与矢状位垂直轴的距离来判定治疗效果。本次研究采取控制单一变量方法进行研究分析，为提高退行性腰椎管狭窄疾病治疗提供新的依据，现将结果报道如下。
1.1 患者临床资料对比分析
选取2016年2月至2018年2月在湖南师范大学附属第一医院采用非融合减压手术治疗的84例退行性腰椎管狭窄症患者为研究对象为研究组，选取同期在本院采用减压融合手术治疗的76例患者为对照组。本研究经本院伦理委员会审理批准。两组患者临床资料具有可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表1 患者临床资料对比分析[n(%)，± s ]
表1 患者临床资料对比分析[n(%)，± s ]
组别 例数 性别年龄/岁 体质量/(kg/m2) 病程/年男女研究组 84 52(61.90) 32(38.10) 68.39±4.27 20.33±1.83 3.21±0.19对照组 76 48(63.16) 28(36.84) 67.58±5.18 21.52±1.90 3.17±0.12 t/χ2 0.517 0.178 0.320 0.629 P 0.733 0.572 0.617 0.467
纳入标准：(1)退行性腰椎管狭窄患者[6]；
(2)未患有影响本次研究的脏器衰竭等其他疾病者；
(3)保守治疗失败患者；
(4)无精神病者；
(5)同意参加本次研究者。
排除标准：(1)中途退出研究者；
(2)中枢神经系统疾病患者；
(3)诊断、治疗等病历资料不全者；
(4)过敏者；
(5)无法参与研究者；
(6)有腰椎手术史者。
1.2 方法
手术前对患者进行腰椎X线、心电图、粪便、血液、尿液、乙肝六项、胸部X线、腰椎磁共振等检查化验，指导患者平躺排尿、便，对患者进行心理护理，消除患者紧张、恐惧情绪，排除手术禁忌。
研究组采用非融合减压手术治疗，对患者全身麻醉，患者采取俯卧位，腹侧垫上体位垫，定位切口部位，对切口部位进行消毒，沿着标记处切口5 cm，逐层切开患者皮肤、皮下组织和深筋膜，剥离肌肉，减压重点是完整保留患者棘间韧带和棘上韧带，同时对双侧椎板减压，对患者减压侧椎板开2 cm×1.5 cm的口，采用潜行减压方式开骨窗，切除黄韧带，使用椎板咬骨钳(上海修远仪器仪表有限公司生产)除去患者棘突肌层骨质和内板，保留上位椎板上1/2，下椎板下2/3，同时切除神经根管入口和潜行扩大侧隐窝。检查患者切口部位椎间盘是否突出、硬膜囊是否受到挤压、神经根是否受到挤压等，清点手术器械，放置引流管，逐层缝合。
对照组采用减压融合手术治疗，术前准备及麻醉等与研究组相同，沿标记处做切口，大小为9～12 cm，逐层切开，在需要融合椎体两侧打入合适的椎弓根螺钉(四川南格尔生物医学股份有限公司生产)，使用棘突咬骨钳[东芝医疗系统(中国)有限公司生产]去除手术椎体椎板和棘突，将黄韧带切除，进行椎管减压，扩大神经管和椎管，并处理上下终板。清点手术器械，放置引流管，逐层缝合。
同时给予两组患者药物治疗，使用药物为质子泵抑制剂和糖皮质激素，手术开始给予患者口服药物骨化三醇胶囊和阿伦磷酸钠，患者引流量低于50 mL时即可拔除，手术后2～3 d换一次药，术后2周根据患者恢复情况拆线，患者均要佩戴腰围至术后2月，手术之后1 d在家属陪同下下床锻炼恢复。
分组：矢状垂直轴(SVA)，也即人体第1骶椎与第7颈椎垂直距离，通过S1和L1间的Cobb角评估患者腰椎前凸，通过T12和T1间的Cobb角评估患者胸椎后凸，根据文献[7]，SVA＜50 mm为矢状平衡，SVA≥100 mm为矢状重度失衡，50 mm≤SVA＜100 mm为矢状轻度失衡，据此将研究组分为三组：平衡组(30例)、轻度失衡组(34例)和重度失衡组(20例)。
1.3 观察指标
(1)观察记录研究对象的姓名、年龄等基本信息，比较患者临床数据，包括手术时间、术中出血量、住院时间、下床时间。(2)对所有患者使用X光机(四川南格尔生物医学股份有限公司生产)进行检查，获取患者正侧位影响资料后，记录患者骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆倾斜。(3)记录患者脊柱矢状面情况。(4)采用苏黎世跛行问卷(ZCQ)调查患者身体技能、症状严重程度、术后满意度。该问卷包括包括三个分量表即身体功能量表(分值范围1～4分，分值越高则提示患者身体功能越差)、症状严重程度量表(分值范围1～5分，分值越高则提示患者症状越严重)以及患者对治疗的满意度量表(分值范围1～4分，分值越高则提示患者越满意)。(5)治疗6个月后随访，采用视觉模拟评分测定患者疼痛程度：画1条10 cm直线，标上刻度，0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛，让患者根据自身感觉疼痛程度标出对应刻度，具体标准为：无痛：0分；
能忍受的轻微疼痛：≤3分；
可以忍受，但已严重影响睡眠：4～6分；
难以忍受的剧烈疼痛：7～10分。(6)采用Oswestry功能障碍指数问卷表评定，该量表由步行、疼痛强度以及社会生活等共计10个项目构成，单项评分为0～5分，总分值为50分，分数越高则提示功能恢复越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用%表示，采用χ2检验，计量资料采用±s表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床数据分析
研究组患者手术时间、术中出血量、住院时间和下床时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组患者临床数据分析(± s )
表2 两组患者临床数据分析(± s )
组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 下床时间/d研究组 84 63.51±22.29 97.26±31.29 9.37±1.04 20.27±2.35对照组 76 193.27±41.35 384.18±64.46 14.38±1.36 77.83±10.96 t 25.027 36.344 26.316 46.970 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.2 患者手术效果分析
两组治疗前，骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆倾斜、矢状垂直轴、腰椎前凸、胸椎后凸水平，跛行调查问卷得分、视觉模拟评分、功能障碍指数差异无统计学意义(P＞0.05)；
治疗6个月后，两组骨盆入射角、骨盆入射角水平差异无统计学意义(P＞0.05)；
骨盆倾斜、腰椎前凸、胸椎后凸水平高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
矢状垂直轴水平、跛行调查问卷得分、视觉模拟评分、功能障碍指数优于治疗前，且研究组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3，表4、表5。
表3 两组骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆倾斜、矢状垂直轴、矢状垂直轴、胸椎后凸水平比较(± s )
表3 两组骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆倾斜、矢状垂直轴、矢状垂直轴、胸椎后凸水平比较(± s )
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。
组别 例数 骨盆入射角/(°) 骶骨斜坡/(°) 骨盆倾斜/(°)治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月研究组 84 51.69±7.55 53.78±6.08 34.86±8.06 31.89±7.68 18.43±6.80 22.81±5.19①对照组 76 51.03±6.88 53.78±6.57 31.09±8.56 32.54±7.58 18.02±6.95 22.66±4.44①t 0.576 0.200 1.651 0.538 0.377 2.801 P 0.566 0.842 0.101 ＜0.001 0.707 0.006组别 例数 矢状垂直轴/mm 腰椎前凸/(°) 胸椎后凸/(°)治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月研究组 84 71.31±6.44 41.18±5.54① 40.03±4.42 49.92±4.26① 46.83±9.03 55.78±8.33①对照组 76 70.03±6.51 43.05±5.63① 40.22±6.06 47.82±5.69① 47.53±8.16 51.62±7.66①t 1.249 2.116 0.228 2.658 0.512 3.277 P 0.214 0.036 0.820 0.009 0.609 ＜0.001
表4 两组跛行调查问卷评分比较(± s )
表4 两组跛行调查问卷评分比较(± s )
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。
单位：分组别 例数 身体机能评分 症状严重程度评分 术后满意度评分治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月研究组 84 3.41±0.64 1.79±0.22① 2.56±0.48 1.41±0.33① - 1.33±0.54对照组 76 3.28±0.49 1.81±0.22① 2.65±0.16 1.38±0.49① - 1.11±0.24 t 1.431 0.574 1.558 0.458 3.271 P 0.154 0.567 0.121 0.648 ＜0.001
表5 两组视觉模拟评分、功能障碍指数比较(± s )
表5 两组视觉模拟评分、功能障碍指数比较(± s )
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。
单位：分组别 例数 视觉模拟评分 功能障碍指数治疗前 治疗后6个月 治疗前 治疗后6个月研究组 84 5.39±1.09 2.18±1.19① 41.75±5.78 15.83±4.19①对照组 76 5.41±1.28 2.62±1.18① 42.87±4.71 17.33±4.18①t 0.107 2.345 1.335 2.264 P 0.915 0.020 0.184 0.025
2.3 研究组矢状面不同平衡程度患者影像学指标分析
三组患者治疗前、治疗后骨盆入射角、骶骨斜坡、骨盆倾斜差异无统计学意义，且组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；
治疗后轻度失衡组和重度失衡组矢状垂直轴较治疗前均明显降低，且三组治疗后组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；
三组患者腰椎前凸角度较治疗前均明显增大，且三组治疗后组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；
轻度失衡组胸椎后凸角度较治疗前明显增大，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。
表6 研究组矢状面不同平衡程度患者影像学指标分析(± s )
表6 研究组矢状面不同平衡程度患者影像学指标分析(± s )
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与同时段平衡组比较，②P＜0.05；
与同时段轻度失衡组比较，③P＜0.05。
组别 例数 骨盆入射角/(°) 骶骨斜坡/(°) 骨盆倾斜/(°)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后平衡组 30 52.77±10.52 53.09±10.71 31.33±5.12 30.87±6.14 19.28±4.11 20.69±4.88轻度失衡组 34 51.66±10.88 52.09±10.72 32.71±6.11 32.75±6.66 19.62±2.26 21.63±2.31重度失衡组 20 50.51±11.74 53.80±12.55 33.37±7.73 33.75±8.44 20.72±3.66 23.01±3.11 F 0.259 0.157 0.730 1.142 1.154 2.490 P 0.773 0.854 0.485 0.324 0.321 0.089组别 例数 矢状垂直轴/mm 腰椎前凸/(°) 胸椎后凸/(°)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后平衡组 30 26.36±13.25 24.89±10.44 44.48±10.13 49.70±10.10① 45.40±7.44 49.08±7.37轻度失衡组 34 79.46±14.06② 37.26±10.38①② 40.89±6.13② 48.22±7.12①② 49.61±5.49 55.81±5.28①重度失衡组 20 135.41±20.33②③ 82.75±16.44①②③ 37.03±5.07②③ 44.37±5.24①②③ 48.75±5.07 54.48±5.56 F 300.658 145.311 5.800 3.955 3.952 10.151 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.023 0.023 ＜0.001
2.4 研究组矢状面不同平衡程度患者治疗效果分析
治疗前三组组间视觉模拟评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，三组视觉模拟评分均低于治疗前，且轻度失衡组、重度失衡组高于平衡组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前三组组间功能障碍指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，三组功能障碍指数均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。
表7 研究组矢状面不同平衡程度患者治疗效果分析(± s )
表7 研究组矢状面不同平衡程度患者治疗效果分析(± s )
注：表示与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与同时段平衡组比较，②P＜0.05。
单位：分组别 例数 视觉模拟评分 功能障碍指数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后平衡组 30 5.36±1.25 1.89±0.44① 46.77±10.52 15.09±4.71①轻度失衡组 34 5.46±1.06 2.81±0.38①② 48.77±10.14 16.09±5.72①重度失衡组 20 5.41±1.33 2.98±1.44①② 46.51±11.74 17.80±6.55①F 0.056 15.457 0.397 1.409 P 0.946 ＜0.001 0.674 0.250
2.5 典型案例
患者男，75岁，因腰痛9年，左下肢疼痛2月入院治疗，诊断为退行性腰椎管狭窄，采用非融合减压手术治疗，治疗前后影响图。见图1。
图1 患者治疗前后X光图
有研究发现[8-10]，腰椎管狭窄患者出现脊柱矢状面失去平衡的主要原因是患者站立时硬膜外压增强，患者屈曲时硬膜外压力减小，或者是患者黄韧带膨胀对患者造成压迫，从而导致患者椎间盘进入椎管，致使患者腰椎前凸角度减小。腰椎间盘突出症患者特征性改变是腰椎前凸角度减小，这种状况可能不是由患者突出的腰椎间盘导致的结构畸形，而可能是为了缓解疼痛[11-13]。补偿弯曲姿势可以缓解腰椎间盘突出疼痛程度，但是这种姿势会使患者椎管直径增大，缓解患者神经源性跛行，同时也会影响患者脊柱矢状面的平衡，增加患者脊柱矢状垂直轴[14-16]。近年来研究[17-18]发现，不论退行性腰椎管狭窄患者采用非融合还是融合减压治疗，患者短期的治疗效果并无明显差距，而非融合减压治疗对患者脊柱矢状面平衡状态的影响具有重大作用，但基于研究人员对该方面的研究较少，所以应加大对该方面的研究，早日为退行性腰椎管狭窄疾病找到一种有效的治疗方法。
本次研究发现，治疗后，两组患者骨盆倾斜、腰椎前凸、胸椎后凸度数增加，矢状垂直轴距离减小，差异有统计学意义(P＜0.05)，这表明非融合减压治疗可以明显改善退行性腰椎管狭窄患者脊柱矢状面失衡状况。虽然融合治疗可以有效改善患者脊柱局部节段的平衡，但是改变整个脊柱的平衡性还是要通过消除患者脊柱压迫，从而减轻对其跛行和神经疼痛的影响。有关研究人员[19-20]采用非融合和融合减压治疗方式对腰椎管狭窄患者进行治疗，发现两种治疗方法对患者骨盆入射角、腰椎前凸指标无明显差异，这表明椎管狭窄后人体脊柱矢状面失去平衡是补偿机制。这与本次研究结果基本一致，同时本次研究还将非融合组患者按照脊柱矢状面失衡程度分组，发现治疗前、治疗后三组患者矢状垂直轴差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗后轻度失衡组和重度失衡组矢状垂直轴均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，这表明非融合减压治疗能够明显改善患者矢状面失衡状况。研究人员提出[21]骨盆后倾不仅是弥补患者矢状面失衡状况，还是腰椎管狭窄患者代偿性缓解疼痛的重要体现。本次研究结果显示，治疗前后患者骨盆后倾向差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能是因为治疗后患者矢状垂直轴减小，代偿了患者骨盆后倾的状况。通过比较不同失衡患者的情况，发现治疗后三组患者视觉模拟评分和功能障碍指数水平均降低，且重度失衡组视觉模拟评分高于平衡，该结果表明患者矢状面失去平衡会影响其治疗效果。同时研究发现脊柱畸形是患者腰部疼痛最主要的因素，所以对退行性腰椎管狭窄患者进行手术治疗后，要及时进行针对脊柱矢状面失衡情况进行锻炼和恢复。同时本研究发现，采用融合或者非融合减压治疗并不是造成患者脊柱矢状面失衡的主要原因，而是代偿性缓解疼痛的现象。因此对于退行性腰椎管狭窄症患者术前存在脊柱矢状面失衡，通过非融合减压手术能够明显改善退行性腰椎管狭窄症患者脊柱矢状面失衡状况。此外，研究组患者手术时间、术中出血量、住院时间和下床时间均短于对照组。提示非融合减压手术具有较好应用效果。
综上所述，非融合减压手术可明显改善退行性腰椎管狭窄症患者脊柱矢状面失衡状况，同时脊柱矢状面失衡是造成患者疼痛感增强的重要因素。
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