杨琪 顿珠 李萍 尼玛 黄泽萍
依据我国卫生健康委2019 年发布的“健康中国行动”的指导思想，妇幼健康是全民健康的基础。《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐的首次产前检查（妊娠6～13+6周）必查项目就包括超声检查。早孕期胎儿超声检查的目的是确定孕妇是否为宫内妊娠，判断孕周、胎儿是否存活、单胎还是多胎，以及孕妇的子宫附件是否有畸形、合并肌瘤及囊肿等异常情况［1］。在孕期所有的超声检查中，早孕期胎儿超声检查是基础和必备的检查项目。察雅县位于西藏自治区东部，很多孕妇健康意识薄弱，孕期未按要求定期参加产前检查，不利于母婴安全状态评估，存在诸多隐患。为了保证出生人口素质和母婴的健康发展，中山大学附属第三医院援藏医疗队联合西藏察雅县人民医院，将综合干预管理应用于提高早孕期胎儿超声检查率和孕妇超声检查知识的知晓情况，以期逐步提高当地孕妇的产前检查意识，从而普及当地孕妇积极参加产前检查，现报道如下。
一、研究对象
根据《国际妇产科超声学会早孕期胎儿超声指南》，并遵循胎儿生长发育的规律，早孕期胎儿超声检查时间定义为孕6～13+6周［2］。本研究纳入初诊时尿妊娠试验和（或）血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查阳性，经妇产科医师判断为妊娠6～13+6周的孕妇。本研究经察雅县人民医院伦理委员会审批（批件号001 号），均征得患者的知情同意。
二、方 法
1. 成立综合干预管理小组
综合干预管理小组，共由9 名医师组成，其中1 名任组长、1 名任辅导员，其余7 名为组员，根据计划分工合作。
2. 拟定综合干预管理计划
综合干预管理小组以每周为单位，拟定活动计划甘特图，包括计划拟定、现状把握、解析、对策拟定、对策实施及效果确认等内容。
3. 现况调查
经回顾性统计，2020 年9 至12 月在察雅县人民医院初诊怀孕6～13+6周的孕妇共351 例，排除已在外院明确诊断且无需超声检查者34 例，共317 例纳入本研究。其中221 例未做早孕期超声检查，已做超声检查者96 例。综合干预管理小组通过查询电子病历系统、调查询问科室医务人员和使用电话联系患者等方式，了解综合干预管理计划实施前的早孕检查普及情况，包括患者就诊信息、患者对超声检查是否了解，知晓程度如何（是否了解孕期超声检查目的和内容）以及未做检查的原因，并根据调查结果确定综合干预管理计划改善重点。
4. 拟定计划并实施
通过绘制鱼骨图，对重点问题进行全面原因分析，对类似原因进行综合归类和分析总结。全体组员通过查阅文献［3-4］及头脑风暴法制定详细的应对策略，从可行性、经济性、效益性等方面拟定计划并付诸实施。在实施过程中，全体组员运用 PDCA 循环，对效果进行评估和检查，成功的部分加以肯定并标准化，失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA 循环里，持续改善提升。
三、评价内容
记录并计算综合干预管理计划实施前后察雅县人民医院的早孕期胎儿超声检查率以及孕妇孕期超声知识知晓率。综合干预管理前的时间段设为2020 年9 至12 月，综合干预管理后的时间段设为2021 年6 至7 月。
四、统计学处理
使用 SPSS 21.0 进行统计分析，计数资料以例（%）表示，综合干预管理计划实施前后人群的比较采用χ2检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
一、综合干预管理计划实施前后孕妇未行早孕期胎儿超声检查的原因分析
对综合干预管理计划实施前后221 例孕妇未行早孕期胎儿超声检查的原因进行分析，其中患者及家属拒绝做检查112 例（50.7%）、医护人员未向患者宣教66 例（29.9%）、未开B 超检查单37例（16.7%）、其他6 例（2.7%）。依据二八法则，将患者及家属拒绝做检查和医护人员未向患者宣教这2 个原因列为本次计划的工作重点，绘制鱼骨图（图1、2）分析，主要发现问题为：①孕妇及家属不了解产前检查的作用和认为大医院更好；
②科室缺乏宣教制度和流程、宣教材料用词不够通俗易懂；
③孕妇缺乏专业指导途径；
④未对医护进行相关的课程培训。
图1 影响患者/家属不接受做检查的原因分析鱼骨图
二、综合干预管理计划的制定与实施
根据对策的共性进行整合，最终制定综合干预管理计划：①制定产科门诊早孕期宣教制度，明确医护职责及宣教内容，更新门诊早孕产前检查流程，增加宣教环节；
对孕妇进行登记管理，方便日后随访及开展宣教工作。②采用多样化方式进行宣传和宣教，更新宣传册的内容，采用通俗易懂、藏汉双语、图文并茂的形式；
在门诊大厅及妇产科诊室门口摆放产前检查宣传资料；
在医院微信公众号平台发布产前检查科普文章；
定期在医院内外开展孕期保健知识培训，向育龄女性进行孕期产前检查宣教。③定期对医务人员进行培训、考核，讲授基础理论知识及技能操作培训，更新行业指南规范；
通过现场及远程教学、会诊等形式对乡镇卫生院的医务人员进行培训、考核，提升一线妇产医护人员的能力水平。④组员在每次下乡义诊活动中派发孕检宣传册并进行宣教；
超声科利用便携超声机为当地孕妇进行超声检查，让孕产妇更了解超声检查的意义。⑤联合妇产科、超声科、药剂科、检验科及其他科室的专家，开设妇产科多学科合作（MDT）门诊，为高危或合并疑难疾病的孕妇提供一站式、多学科专家联合的诊疗模式，提高孕产妇的救治成功率；
开设孕妇学校，制定课程表，内容包括产前筛查诊断的科普、孕期用药安全、孕期运动及体重管理等，每月开课，为孕妇提供孕期全程的健康宣教，帮助孕产妇建立健康行为并提高自我保健能力。在医院微信公众号发布MDT 门诊成功救治的案例宣传，提高医院知名度。
三、综合干预管理计划实施前后孕妇早孕期超声检查率的比较
综合干预管理计划实施前， 317 例需行早孕期超声检查的孕妇中，已行检查者96 例（30.3%），未行检查者221 例（69.5%）。综合干预管理计划实施后， 92 例需做超声检查的孕妇中，已做检查者65 例（70.7%），未做检查者27 例（29.3%）。综合干预管理计划实施后的早孕期超声检查率高于实施前（χ2= 48.683，P ＜ 0.001）。
四、综合干预管理计划实施前后孕妇孕期超声知识知晓率的比较
综合干预管理计划实施前，317 例需行早孕期超声检查的孕妇中，对孕期超声检查知识的相关内容知晓者共76 例（24.0%），其中完全了解者31 例、基本了解者45 例，不知晓者（完全不了解者）241 例（76.0%）；
综合干预管理计划实施后，92 例孕妇中，知晓者共 70 例（76.1%），其中完全了解者33 例、基本了解者37 例，不知晓者（完全不了解者）22 例（23.9%）。综合干预管理计划实施后的孕妇知晓率高于实施前（χ2= 84.361，P ＜0.001）。
孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围生儿并发症发生率及病死率、减少出生缺陷的重要措施。超声检查是孕期保健中非常重要的环节，更是产前筛查的首选方法［5］。对于低危妊娠孕妇，孕期一般建议至少做4 次超声检查，其中早孕期超声可以排除异位妊娠、确定孕周和胎儿存活情况、判断有无合并子宫附件异常［6-8］。对于双胎及多胎妊娠，早孕期超声检查不仅可以明确宫内存活的胎儿数目，还可以早期判断绒毛膜性质，对于判断双胎或多胎胎儿的预后有重要意义［9-10］。此外超声报告也是规范诊疗过程中不可缺少的重要医疗文书。因此提高早孕期胎儿检查率，对保证母婴安全，提高医院规范化管理，提升病历质量有重要意义。西藏地处高海拔地区，自然环境特殊，海拔高、紫外线强、含氧量低，与平原间差异明显，对产妇及胎儿均有较大影响。有研究指出，未持续性产前检查可能是导致藏区产妇早产的危险因素之一，要加大对藏区孕妇的生殖知识宣传，鼓励其坚持产前检查直至分娩［11-12］。
本研究经过调查分析发现，藏区基层医院早孕期胎儿超声检查率低的主要原因是患者及家属不接受检查和医务人员未向患者宣教。综合干预管理计划实施前，首先相关科室的医护人员未能对宣教引起足够重视，仅凭经验，对流程认识和把握不足，部分医务人员临床业务不熟练，导致未能对孕妇进行相关流程的解释和指导；
其次藏区基层地区的患者及家属因为自身文化程度相对偏低，不了解相关产前检查知识，存在一定的认知误区，不了解超声在产前检查中的优势和重要性。孕妇及家属受传统观念限制，认为怀孕仅需要顺其自然，无需产前检查；
甚至认为超声检查对胎儿有害而拒绝检查，综合干预管理计划实施前，孕妇和家属对超声检查的依从性普遍不佳。针对以上问题，本研究通过制订综合干预管理计划进行持续改进，通过综合干预管理的五大措施，规范了医护人员接诊、宣教等制度和流程，对相关业务进行深入培训，特别是运用下乡义诊、纸质版宣传材料、多媒体、微信公众号、孕妇学校等多渠道多模式，从备孕的妇女到孕妇及其家属，均进行了细致深入的健康产前检查知识宣教。本次综合干预管理计划不仅拓宽并加深了医患沟通的渠道，也明显提高了孕妇就诊、检查的依从性和对医务人员的信任度。在综合干预管理计划实施后，早孕期超声检查率从30.3%上升至70.7%，孕期超声知识知晓率从24.0%上升至76.1%，体现了综合干预管理体系的显著成效。而且，在进行此次综合干预的整个活动中，全体组员加深了对PDCA 循环的认识，把日常工作按照标准流程执行，事半功倍；
增加团队凝聚力和解决问题的能力，增强团队协作意识。
本研究的不足之处是实施综合干预后纳入研究的时间较短，样本量偏少。另外因本文纳入的研究对象为察雅县医院就诊的孕妇，纳入研究者绝大多数为本地藏族居民，流动人口极少，研究前后的人群分布较为一致，因此本文未对干预前后的人群基线资料进行分析比较。在今后的研究中，将扩大样本量，延长观察时间，进一步深入探讨。
综上所述，综合干预管理计划有效提高了藏区基层医院的早孕期胎儿超声检查率，可以为藏区基层医院提供经验，值得进一步推广应用。
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