陈世楷，张 昭，张 毅，侯 文，白 磊，孙伟同，邹盈盈
高血压性脑出血(HICH)是高血压严重的并发症之一，又称为原发性脑出血，是常见的脑血管疾病，具有发病突然、病情变化快、死亡率高等特点，严重威胁病人的生命健康。出血的占位效应引起继发性脑组织损伤，对符合手术指征的病人，神经外科手术可有效清除颅内血肿，以降低颅内高压，恢复脑组织血流灌注[1-2]。目前临床常用的手术方式以显微镜下开颅血肿清除术为主，疗效较好，但存在手术创伤大、术后并发症多等问题。近年来，神经内镜技术不断成熟，其手术视野大、照明条件好，在慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、血管畸形等疾病的治疗中逐渐体现出优势，同时该术式治疗HICH时，医生选择性、病人接受度越来越高[3-5]。已有大量临床研究对经神经内镜手术和显微镜下手术治疗HICH的疗效进行比较，尚缺乏循证医学证据。本研究采用Meta分析方法对经神经内镜手术和显微镜下手术治疗HICH的临床疗效进行系统评价，以期为临床提供参考。
1.1 文献检索与筛选方法 对中国知网、万方、维普、PubMed、EMbase中英文数据库进行检索，检索时限为2010年1月—2020年10月，中文检索词为“高血压性脑出血”“神经内镜”“显微镜”；
英文检索词为“intracerebral hemorrhage”“hypertensive intracerebral hemorrhage”“neuroendoscopy”“microscope”。由2名研究员独立检索，并根据纳入及排除标准进行筛选。筛选结果进行交叉对比，出现分歧时与第3名研究员协商，最终确定纳入文献。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 研究类型：比较经神经内镜和显微镜下手术治疗HICH临床疗效的随机对照试验(RCT)或病例对照研究；
研究对象：符合《神经外科学》[6]中的HICH诊断标准；
干预措施：观察组采用神经内镜下手术治疗，对照组采用显微镜下手术治疗，术后均给予监测生命体征、吸氧、抗感染等基础治疗；
结局指标：术后并发症发生率、术后颅内感染率、术后肺部感染率、术后再出血率、血肿清除率、术中出血量、手术时间、术后格拉斯哥昏迷(GCS)评分、术后日常生活活动能力(ADL)评分。
1.2.2 排除标准 合并其他类型脑出血；
合并其他严重基础疾病(如重要脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重消化道出血等)；
干预措施不符合纳入标准或联合其他治疗的文献；
无法获取全文、数据缺失或数据明显错误的文献；
未提及结局指标的文献；
重复发表或数据重复的文献。
1.3 文献质量评价 采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评估工具，由2名研究员对文献质量进行评价，并对结果进行交叉对比，出现分歧时与第3名研究员协商。
1.4 数据提取 所有数据均由2名研究员独立提取，提取数据包括纳入文献基本特征(作者姓名、发表年份、样本量)、研究对象一般资料(年龄、出血量)及结局指标。
1.5 统计学处理 采用RevMan 5.4软件对纳入的文献数据进行Meta分析。二分类变量以比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidence interval，CI)作为效应指标；
连续变量以均方差(mean difference，MD)及其95%CI作为效应指标。基于χ2检验评估纳入研究的异质性，若P≥0.1或I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；
若P<0.1或I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，并进一步分析异质性来源。绘制漏斗图评估发表偏倚。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索流程及纳入文献的基本特征 根据检索策略共获得213篇相关文献，其中，中文文献196篇，英文文献17篇；
根据纳入及排除标准进行筛选，最终纳入14项研究[7-20]，共1 403例HICH病人，其中观察组651例，对照组752例。文献检索流程及结果见图1。纳入文献的基本特征见表1。
图1 文献检索流程及结果
表1 纳入文献的基本特征
2.2 方法学质量评价结果 对最终纳入的14项研究[7-20]进行质量评价，随机方法方面：9篇[7-8，13-16，18-20]文献提到随机，其中3篇[7，15，20]文献未提及具体随机方法，其余5篇[9-12，17]文献根据手术方式分组，故评价为高风险。分配隐藏方面：14篇文献均未提及分配隐藏，故评价为风险不确定。盲法方面：由于外科手术的特殊性，所有研究无法完成双盲，但结局指标的判断与测量不受盲法影响，故评价为低风险。所有研究数据完整，且报道提及所有的结局指标不存在报道偏倚，评价为低风险。所有研究其他风险未知，故评价为不确定。详见图2、图3。
图2 纳入文献偏倚风险汇总图
图3 纳入文献偏倚风险比例图
2.3 Meta分析结果
2.3.1 术后并发症发生率 共6篇文献[10-11，15-17，20]报道了术后并发症发生率。异质性检验结果，P=0.59，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.53，95%CI(0.33，0.85)，P=0.008]。详见图4。
图4 两组术后并发症发生率比较的森林图
2.3.2 术后颅内感染率 共6篇文献[8，13，15-17，19]报道了术后颅内感染率。异质性检验结果，P=0.98，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组颅内感染率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.48，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]。详见图5。
图5 两组术后颅内感染率比较的森林图
2.3.3 术后肺部感染率 共7篇文献[8，13，15-19]报道了术后肺部感染率。异质性检验结果，P=0.73，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组术后肺部感染率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.38，95%CI(0.23，0.60)，P<0.000 1]。详见图6。
图6 两组术后肺部感染率比较的森林图
2.3.4 术后再出血率 共6篇文献[8，13-16，20]报道了术后再出血率。异质性检验结果，P=0.95，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组术后再出血率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.47，95%CI(0.22，0.98)，P=0.04]。详见图7。
图7 两组术后再出血率比较的森林图
2.3.5 血肿清除率 共5篇文献[9，11-12，16，20]报道了血肿清除率。异质性检验结果，P=0.25，I2=26%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.32，95%CI(1.15，3.49)，P=0.000 1]。详见图8。
图8 两组血肿清除率比较的森林图
2.3.6 术中出血量 共11篇文献[8-10，13-20]报道了术中出血量。异质性检验结果，P<0.000 01，I2=100%，分析异质性来源可能与术者操作熟练程度、手术时间、病人个体体质差异、血肿部位等因素有关，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义[MD=-227.45，95%CI(-281.37，-173.54)，P<0.000 01]。详见图9。
图9 两组术中出血量比较的森林图
2.3.7 手术时间 共12篇文献[8-9，11-20]报道了手术时间。异质性检验结果，P<0.000 01，I2=98%，分析异质性来源可能与术者操作熟练程度、血肿大小、血肿部位等因素有关，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-77.01，95%CI(-96.26，-57.77)，P<0.000 01]。详见图10。
图10 两组手术时间比较的森林图
2.3.8 术后GCS评分 共4篇文献[7，11，13，19]报道了术后GCS评分。异质性检验结果，P=0.15，I2=43%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=1.20，95%CI(0.70，1.69)，P<0.000 01]。提示病人术后意识恢复情况好。
2.3.9 术后ADL评分 共2篇文献[7，16]报道了术后ADL评分。异质性检验结果，P=0.74，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组ADL评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=10.17，95%CI(7.96，12.38)，P<0.000 01]。提示病人术后日常生活能力恢复情况好。
2.4 发表偏倚 对纳入文献≥10项的结局指标术中出血量、手术时间，通过绘制漏斗图评估发表偏倚，术中出血量散点基本均匀分散在直线两侧，具有一定的对称性，提示发表偏倚较小。手术时间可能存在一定的发表偏倚。详见图11、图12。
图11 术中出血量的漏斗图
图12 手术时间的漏斗图
HICH具有高发病率、高死亡率的特点，首次发生脑卒中的病人中11%～15%为HICH，且致死率高达50%，已成为人类严重的健康负担[21]。高血压病人脑内血管壁结构改变，血压急剧升高时，血液向外层管壁溃破处扩散形成血肿，血肿占位效应引起炎症反应、脑水肿、颅内高压等一系列继发损伤，甚至脑疝形成，故早期通过手术清除血肿有利于病人神经功能恢复，减少并发症[22-23]。目前手术方式较多，主要有钻孔血肿引流、开颅血肿清除等。显微镜下开颅血肿清除术是传统的术式，疗效肯定，但存在手术时间长、创伤大、并发症多、出血量大等缺点[24]。随着内镜技术不断成熟及人们微创理念逐渐深入，越来越多的HICH病人接受并要求经神经内镜手术。经神经内镜手术创伤小、出血少、操作步骤简洁、手术时间短、术野清晰，有利于血肿清除和出血处理[25]。
本研究共纳入14项研究进行系统评价，涉及HICH病人1 403例，与显微镜下血肿清除术比较，经神经内镜手术治疗的病人术后并发症发生率、术后颅内感染、肺部感染、再出血概率均较低(P<0.05)。相关研究表明，较低的术后并发症发生率是降低病人死亡率的重要保障[26]。经神经内镜手术治疗后，HICH血肿清除率更高、术中出血量更少、手术时间更短、术后GCS评分及ADL评分均较高(P<0.05)，提示该术式有利于术后病人神经功能恢复，进而改善预后。
本研究存在以下局限性：纳入文献质量不高，部分研究未提及具体的随机序列产生方法，部分研究根据手术方式分组，未说明分配隐藏，导致结果可能存在选择偏倚；
由于外科手术的特殊性，研究无法实现随机双盲，导致结果可能存在实施偏倚；
术后出血、手术时间2项结局指标合并后异质性较高，影响结果准确性，分析异质性来源可能与术者手术操作熟练程度、病人出血部位及出血量等因素有关，进一步扩大样本量可消除异质性；
术后ADL评分仅报道了2项研究，样本量有限，一定程度影响结果可信度。
综上所述，经神经内镜手术治疗HICH较显微镜下手术在减少病人术后并发症、提高血肿清除率、促进神经系统恢复等方面更具优势，是一种安全、有效的手术方式。鉴于研究的局限性，需更多大样本量、多中心、长期的随机双盲方法学、严谨的RCT进一步研究分析。
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