王云云 林肖肖 唐 东 倪狄荣 朱雨秋 周 庆
(1.南通大学附属医院教育培训处,南通 226001;2. 南通大学医学院2020级研究生班,南通 226001)
医学是一门永无止境的科学,面对纷繁复杂的疾病,医疗效果往往也有一定程度的不确定性,特别是当出现医疗结局欠佳或者达不到患者和家属的期望值时,很容易会引起医疗纠纷,而这个时候考验更多的是临床医生的沟通能力,而不仅仅是个人诊治水平的问题了[1]。住院医师医患沟通能力是岗位胜任力重要组成部分,也是构建和谐医患关系的重要基础。住院医师规范化培训是培养合格临床医生的必由之路,我国自2014年实施住院医师规范化培训制度以来,颁布了住院医师规范化培训内容与标准,明确提出住院医师职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力等岗位胜任力培养目标。为检验规范化培训过程中住院医师医患沟通能力培养成效,南通大学附属医院在2019级住院医师年度考核中采用医患沟通技能评价量表(SEGUE framework scale, SEGUE)进行医患沟通能力考评,对考评中发现的医患沟通能力培养薄弱环节进行反馈和针对性整改,以确保住院医师医患沟通能力培养质量。
1.1 研究对象
2019级住院医师规范化培训学员79名,其中男36名,女43名,平均年龄26.4岁。培训专业分别为内科8人,外科5人,外科(胸心外科方向)4人,外科(神经外科方向)2人,外科(泌尿外科方向)1人,骨科5人,神经内科4人,急诊科11人,全科39人。
1.2 研究方法
在对2019级住院医师进行年度考核过程中,由2名考核专家采用SEGUE量表从准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊等5个一级指标和25个二级评价指标[2],对住院医师接诊标准化病人(standardized patients,SP)过程中医患沟通能力进行共同量化打分。评分标准按照沟通内容单项只要出现相近的表现或行为就给分,总分 25 分。评分标准按照沟通内容项(量表的第1～4,6～11,16～18,20～21,24～25)只要出现1次就给分,沟通技巧项(量表的第5,12～15,19,22～23)只要有1次没有做到就不给分[3]。得分越高,意味着该学生沟通技能越好。
1.3 统计学方法
用Excel表格建立数据库,采用SPSS23.0统计软件进行统计学分析。各条目的得分采用得分率表示,得分率的组间比较采用χ2检验和多重比较,两组间的多重比较采用Bonferroni矫正检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 住院医师SEGUE量表得分情况
SEGUE量表学员总平均得分16.58±1.80分,平均得分率66.32%;准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度得分率分别 为 67.80%、 72.90%、49.00%、91.75%、13.50%;信息给予、结束问诊两个指标的平均得分率低于50%(表1)。
表1 79名学员SEGUE量表测评结果
2.2 住院医师SEGUE量表总得分以及二级指标得分率结果
SEGUE量表总得分各二级指标得分率比较显示,建立个人信任关系等8个二级评价指标得分率低于50%。准备阶段、信息收集、信息给予以及理解患者二级指标组间比较差异有统计学意义(表2)。
表2 医患沟通技能评价量表总得分各维度条目间的得分率比较(按得分率排序) [n(%)]
2.3 住院医师SEGUE量表总得分性别间得分率的比较
男性学员平均得分率67.24%;女性学员平均得分百分率65.58%。男女住院医师“让患者讲述对其健康问题或疾病发展的看法”“保护患者隐私”2个二级指标得分率P＜0.01,男女间得分差异有统计学意义(表3)。
表3 医患沟通技能评价量表各条目在性别间得分率的比较 (n=79)
3.1 住院医师医患沟通能力有待进一步加强
高效的医患沟通是解决医疗纠纷事件发生的有效方法,也是新时代医学发展的必然结果[4-5]。因此在临床带教中进行医患沟通技巧的强化训练,对住院医师规范化培训非常重要[6]。本研究应用由中国医科大学从美国引进并进行中文版修订与试用的SEGUE 量表[7],该量表由国外学者Makoul根据科学心理学理论设计的,可以有效地测量和评价中国医学生的医患沟通能力,在较多地区已经应用于住院医师、临床实习生和医学生的教学和培养[8]。本研究显示,住院医师医患沟通能力总体良好,但在准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者等二级指标沟通环节之间男女住院医师存在统计学差异,说明医患沟通能力的培养缺少系统性,个别环节如保护患者隐私、让患者讲述对其健康问题或疾病发展的看法存在性别差异。而在建立个人信任关系(如适当自我介绍)方面,男女住院医师完成度均低于40%,显示拉近医患关系的医生自我介绍意识还不够强。信息收集阶段让患者讲述对其健康问题或疾病发展的看法、系统询问社会心理情感因素(如生活水平、生活压力等)、与患者讨论健康的生活方式/疾病预防措施(如疾病危险因素)等方面,信息给予部分的诊断性操作的解释、检查结果的告知、安慰鼓励患者,以及结束问诊后问患者是否还有其他的问题需要探讨、进一步说明下一步的诊治方案等方面,住院医师得分率均较低,说明对住院医师“生物-心理-社会”医学模式下的医患沟通技巧培养的重视度不够,生物医学模式下的“只见病不见人”现象仍有存在。
3.2 加强师资医患沟通教学能力系统性培训
随着经济社会的发展,患者对就医体验要求越来越高。第三代医学教育改革将医生的岗位胜任力作为医学教育改革和医学人才培养目标,其中医患沟通能力是住院医师胜任力的重要组成部分,也是构建良好医患关系的重要基础。有研究显示,对住院医师进行医患沟通技能的培养,可以提高住院医师的职业责任感[9]。培训基地和专业基地应在临床技能培训过程中,首先要加强带教师资对住院医师医患沟通能力培养工作的重视;其次,要在各级各类师资带教能力培训项目中增加“生物-心理-社会”医学模式下的医患沟通带教能力培训;最后,为避免考官主观评判误差,需加强教师间的集体备课,统一考核标准,建立科学、可控的考核评价体系[10]。只有带教老师重视并具备医患沟通带教意识与能力,以及在带教老师言传身教的影响下,通过增加人文沟通情景教学培训,如采用CBL联合情景模拟教学模式[11],确保住院医师医患沟通能力系统培训质量。管理部门和带教老师对于住院医师沟通能力培养的薄弱环节需要及时针对性地调整培训方案,增加更具引导性的医患沟通教学措施,带教老师要重视沟通经验传授,帮助住院医师转变理念,从临床诊疗思维观念层面改变住院医师思想认识,提高住院医师对提升医患沟通能力培养的重视。
3.3 改革传统的住院医师规范化培训考核内容
目前对住院医师出科考核、年度考核、结业考核主要从医学理论知识与操作技能两个方面进行考核,这种考核方式虽然可以客观评价住院医师理论知识与技能掌握情况,但忽视了医学人文实践能力的考核。住院医师规范化培训目标不是培养只知道病理机制的医生,而是要培养同时具备人文情怀的医生,传统的理论考试和技能考核方式不利于住院医师的全面发展[12]。SEGUE量表对医患沟通能力的评价是国际上已较为成熟的有效方法[10]。评价结果具有共通性和可比性,可较为客观地反映住院医师规范化培训过程中医患沟通能力培养成效,发现培养过程中存在的薄弱环节,便于临床带教老师和培管理部门进行有效的针对性整改。管理部门和专业基地应在出科考试、年度考试中增加医患沟通能力考核,并将考核结果与住院医师评先评优,以及带教导师教学绩效考核与评先评优挂钩,提升住院医师和带教老师对医患沟通能力培养的重视度,增强教学双方主观能动性,切实提升住院医师医患沟通能力培养质量[13]。
由于本次研究仅对同一期学员评价进行了横断面测评,反映出薄弱环节,需通过师资培训、课程优化、考核反馈等多项措施,提升医患沟通能力的培训实效性。医患沟通能力评价应当贯穿于住培开始至结业的全过程,动态的测评可提取更全面的学员能力评价数据,有助于课程的准确设置,提高带教老师和学员对医患沟通能力培训的重视,通过更加规范化、科学化的专项培训,加强住培医师人文培养和医患沟通能力的提升。
良好的医患沟通是减少医患纠纷、构建和谐医患关系的重要途径,也是确保临床诊疗质量的重要基础。我国目前医患纠纷中 80%是由于医患沟通不够导致[14]。住院医师规范化培训目标是培养具有良好职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力等岗位胜任力,能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。医患沟通能力的实效性培训在住院医师规范化培训阶段尤为重要,探讨和加强培养住院医师医学人文素养与医患沟通能力培养,以及建立住院医师考核内容与方式的改革与评价体系,对于确保和提升住院医师规范化培训质量具有重要的现实意义。并且对我国医疗卫生事业及毕业后医学教育的发展也具有积极的意义[15]。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明王云云:提出研究思路,撰写论文;林肖肖、唐东、倪狄荣、朱雨秋:课题实施,数据收集;周庆:指导、审订论文
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