余鸿玲（江西省奉新县人民医院,江西 宜春 330700）
慢性肾脏病属于临床上的常见病与高发病，具体是指由多种原因引发的肾脏结构及功能不可逆损伤病症，例如肾小球过滤异常、尿液或血液成分异常、不明原因的肾小球过滤下降＞3个月等[1]。据流行病学调查显示，来自中国47204例不同人群的慢性肾脏病发病率为10.8%，在一些发达城市，发病率甚至高于全国平均水平，逐渐成为了全球性关注的公共卫生问题。维持性血液透析作为当前治疗慢性肾脏病的首选方案，为患者接受脏器移植创造了有利条件，患者生存质量尤其是骨健康、机体代谢状况引起了医学界的广泛关注[2]。而该种治疗方案改变了人类体内废物的正常代谢途径，且需长期坚持，极易引发多种并发症，其中即包括相关矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney diseasemineral bone disorder，CKD-MBD），患者主要表现出钙、磷、维生素D代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进等，骨折、心血管事件、病死率风险加大，降低透析治疗效果[3]。因此，提前明确影响维持性血液透析患者CKD-MBD发生因素，积极地采取预防措施，对于降低CKD-MBD发生率、提高患者生存率具有极为重要的意义。鉴于此，本研究基于2019年1月-2021年12月选取62例维持性血液透析患者，分析其CKD-MBD发生情况，总结相关危险因素，现报道如下。
1.1一般资料 本研究共纳入62例维持性血液透析患者作为实验对象，病例选取的起始时间为2019年1月，截止时间为2021年12月，其中男性41例，占比66.13%，女性21例，占比33.87%，年龄21-79岁，平均（50.04±10.13）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过。
纳入标准：62例患者经临床诊断均符合《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[4]中相关诊断标准；
年龄＞18岁；
透析时间＞3个月；
门诊病历资料与临床档案完整；
近6个月无急性腹膜炎发病史；
患者及其家属均知情同意。
排除标准：患有恶性肿瘤者；
伴有神经系统、自身免疫系统、呼吸系统及循环系统疾病者；
近6个月使用过免疫抑制剂或类固醇类激素、性激素治疗者；
行动不便、认知障碍，无法配合各项检查者；
患有严重肝胆疾病、白血病、骨髓异常综合征疾病者；
长期卧床者；
中途退出研究者。
1.2方法 62例患者均接受透析治疗，选择透析机（费森尤斯4008S），透析液为碳酸氢盐，设置钙浓度为1.5mmol/L，血液流量为250-300mL，透析流量为500mL/min。每次透析前抽取患者空腹静脉血5mL，检测血钙、磷、全段甲状旁腺激素（Immunoreactive parathyroid hormone，i P T H）、血红蛋白（H e m o g l o b i n，Hb）、白蛋白（Albumin，Alb）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Serum creatinine，Scr）、尿酸（Uric Acid，UA）、碱性磷酸酶（ALkaline Phosphatase，ALP)、高敏C-反应蛋白水平（C-reactive protein，CRP）等。依据国际肾脏病全球指南制定委员会（KDIGO）指南规定校正目标为：钙：2.13-2.50mmol/L，磷：0.81-1.45mmol/L；
iPTH：在正常上限的2-9倍（150-600ng/L），入选患者按照上述3项指标是否符合指南标准划分为达标组、未达标组，当血清总钙＜1.8mmol/L时，划为低钙血症，透析前血磷水平＞1.94mmol/L时，划为高磷血症。每周3次，每次持续4个小时。
1.3统计学方法 本研究均采用SPSS20.0软件分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t值检验，计数资料以（%）表示，行卡方（χ2）检验，检验标准：P＜0.05。
2.1矿物质与骨代谢指标达标情况 62例患者中有29例患者血钙达标，达标率为46.77%，有20例患者血磷达标，达标率为32.26%，有40例患者钙磷乘积达标，达标率为64.52%，有27例患者iPTH达标，达标率为43.55%，上述指标均达标者仅有11例，达标率为17.74%，详见表1。
表1 矿物质与骨代谢指标达标情况
2.2矿物质、骨代谢紊乱危险因素调查 达标组高血压发生率、体重指数、BUN、SCr、UA显著低于未达标组（P＜0.05），Hb显著高于未达标组（P＜0.05），详见表2。
表2 矿物质、骨代谢紊乱危险因素调查[(±s),n(%)]
表2 矿物质、骨代谢紊乱危险因素调查[(±s),n(%)]
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2.3维持性血液透析患者矿物质、骨代谢紊乱的多因素分析 高血压、体重指数、Hb、BUN、UA、SCr均可作为维持性血液透析患者矿物质、骨代谢紊乱的独立危险因素，详见表3。
表3 维持性血液透析患者矿物质、骨代谢紊乱的多因素分析
慢性肾脏病致病因素复杂，常见病因包括中毒、烧伤、肾脏外伤等，患者肾脏功能不断降低，导致毒素在体内不断蓄积，患者引发腹泻、皮肤瘙痒、水肿、口臭等症状，需积极地采取有效措施治疗[5]。血液透析作为当前临床上用于治疗慢性肾脏病的主要手段，可挽救患者生命，延长生存期，实现替代肾功能维持机体代谢的目的。但治疗中也极易引发系列并发症，影响整体疗效[6]。CKD-MBD作为血透治疗患者中最为常见的并发症之一，在该类患者中以钙、磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进为主要症状，经过多种病理变化导致动脉钙化及骨软化，改变了机体骨骼结构，加大了肾性骨病、心脑血管疾病发生风险，增加了由并发症导致的病死率。有学者研究表明，当患者同时合并心脑血管疾病、慢性肾脏病时，其心肌钙化、心脏瓣膜钙化发生风险明显提高，且随慢性肾脏疾病进展，其心血管钙化程度随之加重[7]。而血液净化并不能有效纠正慢性肾脏疾病导致的钙磷代谢紊乱，降低患者透析质量与生活质量。因此，尽早评估慢性肾脏疾病CKDMBD发生情况及相关因素对于改善患者预后显得尤为重要。
本研究显示，62例患者中血钙达标率为46.77%、血磷达标率为32.26%、钙磷乘积达标率为64.52%、iPTH达标率为43.55%，上述指标均达标率为17.74%；
达标组BUN、Scr、UA水平显著低于未达标组（P＜0.05）。提示肾功能恶化是引发CKDMBD的主要危险因素，随肾功能损害加重，机体残余肾单位越来越少，降低了肾小管的代偿机制，进而导致了高磷血症、低钙血症，低钙可降低甲状旁腺细胞膜上钙敏感受体活性，大量释放甲状旁腺素，而高磷则可通过特殊的核蛋白对甲状旁腺素进行调节，刺激iPTH合成，iPTH作为尿毒症患者中主要毒素之一，沉积在心肌、心脏小动脉位置，可导致多系统病变，例如血管钙化、肾性骨病、神经系统损害等，直接影响心脏结构，改变细胞信号，患者病死率明显升高，是患者死亡的独立危险因素[8]。本研究还显示，达标组体重指数显著低于未达标组（P＜0.05），提示体重指数对于维持性血液透析患者CKD-MBD具有一定影响。在CKD-MBD患者中，体重指数与iPTH呈正相关，具体联系机制尚不十分清楚，储明子[9]等学者研究认为，当患者存在较高水平的体重指数时，一旦其活动度较低、长期处于静止状态或衣着较少，长时间曝露于阳光下时，其体内维生素D生物利用度降低，促使iPTH升高，最终导致CKD-MBD。此外，维生素D也可在脂肪组织中大量囤积，致使循环中的维生素D水平下降，同时在肥胖患者中，高BMI水平也会对骨骼产生更大压力，导致骨骼对甲状旁腺素产生低反应性[10]。一旦机体由于进食减少、严重感染和合并其他疾病导致透析患者BMI水平降低时，患者逐渐消瘦，体内PTH水平逐渐降低，死亡风险相对升高。由此可以看出，对于CKD-MBD患者来说，体重指数与提高其生存率密切相关，适当增加CKD-MBD患者体重指数，有助于提高其生存率[11]。本研究还显示，达标组与未达标组ALP对比无显著差异（P＞0.05），但高水平iPTH与ALP密切相关，据相关资料研究报道，ALP指标，特别是骨ALP活性，与成骨细胞活性之间具有密切相关性，可联合使用高ALP、高iPTH预测肾性骨病类型，但在诊断无力型骨病中并无显著效果[12]。本研究事先排除了肝脏疾病或其他原因导致ALP升高的疾病，考虑是由于骨ALP升高导致ALP增高。这也指出了高iPTH血症患者中，高水平iPTH可刺激成骨细胞活性，刺激骨ALP升高。糖尿病作为终末期肾脏病的第二大病因，据孙蔚倩[13]等人报道，相较于非糖尿病肾病的尿毒症患者，糖尿病肾病患者血管钙化率、死亡风险显著增高。提示了糖尿病与低水平iPTH密切相关。高血糖及胰岛素改变了造骨细胞对于荷尔蒙及细胞素的敏感性，直接损伤成骨细胞，减少骨转运，降低骨质量，诱导成骨细胞凋亡。因此，要想改善维持性血液透析患者骨代谢状态，需要先控制好血糖。
综上所述，在血透患者治疗时，不仅需积极地纠正钙磷紊乱，也需纠正贫血、控制高血压、体重指数，指导患者健康饮食，避免过度肥胖，以期提高透析质量，更好地预防CKDMBD，降低心血管疾病、骨折等危险事件的发生。
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