纪 筠 徐余海 刘 珺 陶天柱 金 鑫 杨晓明
中国人民解放军空军特色医学中心(北京，100142)
腹腔镜子宫全切术是治疗子宫病变的常用术型之一[1]。但手术所需气腹、术中操作等会导致患者出现血压升高、血流动力学波动等应激反应，不仅影响手术实施，也不利于预后[2]。选择合理有效的麻醉方式对确保手术顺利开展尤为重要。七氟醚吸入是腹腔镜手术中常用的全身麻醉药物之一，但一些研究认为全身麻醉中七氟醚吸入浓度与术后恶心呕吐、躁动等不良反应密切相关，严格控制七氟醚吸入浓度对保证麻醉质量和降低不良反应有重要意义[3]。右美托咪定起效快，作用时间短，兼具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制，在临床上越来越受到重视[4]。有研究表明[5]，右美托咪定复合全身麻醉可减轻不良反应、降低血流动力学波动。然而七氟醚复合右美托咪定全身麻醉用于腹腔镜子宫全切术的相关报道鲜见。鉴于此，本研究拟分析七氟醚吸入全身麻醉复合右美托咪定对腹腔镜子宫全切术患者的麻醉效果和安全性，为该术型临床麻醉用药提供参考。
1.1 一般资料
选取2018年1月—2021年2月在本中心择期腹腔镜子宫全切术患者100例，随机分为观察组和对照组各50例。纳入标准：①ASA分级I-II级；
②符合择期腹腔镜子宫全切术指征；
③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①严重肝肾心肺等重要脏器功能不全、精神类疾病、凝血功能障碍、自身免疫系统疾病、中枢神经系统疾病、恶性肿瘤等；
②因急诊入院手术；
③长期服用镇痛镇静药物或近期服用影响本研究的相关药物；
④中转开腹者。本研究经本院伦理委员会审批。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均常规禁食禁饮，完善各项指标检查等。入室后建立静脉通路，持续吸氧，连接监护仪监测心率、平均动脉压等生命体征。观察组：于麻醉诱导前15min静脉输注0.3μg/kg右美托咪定(扬子江药业集团有限公司)，对照组泵注等量生理盐水(华润双鹤药业股份有限公司)。两组均采用1%丙泊酚注射液2mg/kg(Aspen Pharma Trading Limited)+0.4μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)+1mg/kg罗库溴铵注射液(浙江仙居制药有限公司)麻醉诱导。肌肉松弛后气管插管，连接呼吸机，设定8ml/kg潮气量，呼吸频率10～12次/min。两组气管插管后吸入1.5%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司)麻醉维持，观察组在此基础上给予静脉持续泵注右美托咪定0.3μg/kg/min。术中根据脑电双频指数(BIS)适当调整七氟醚吸入浓度，手术结束缝皮时停止麻醉给药。
1.3 观察指标
①观察两组苏醒时间、拔管时间、七氟醚MACBAR值、拔管后Ramsay镇静评分等围术期指标。其中七氟醚肾上腺素能反应的最低肺泡浓度(MACBAR)值测定方法参考文献[6]。Ramsay镇静评分采用0～5分制，分值越高镇静效果越好。②比较静脉输注右美托咪定前(T0)、输注5min(T1)、建立气腹时(T2)、手术30min(T3)、术毕(T4)时两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)及七氟醚浓度。③记录两组麻醉期间发生恶心呕吐、呛咳、心动过缓、躁动、嗜睡、寒战等不良反应情况。
1.4 统计学处理
2.1 一般临床资料
观察组年龄(42.7±8.5)岁(24～57岁)，体质指数(23.2±2.8)kg/m2；
ASA分级 I级36例，II级14例；
多发性子宫肌瘤28例，子宫内膜异位症14例，子宫腺肌病8例。对照组年龄(43.1±8.7)岁(25～58岁)，体质指数(23.2±2.9)kg/m2；
ASA分级I级34例，II级16例；
多发性子宫肌瘤29例，子宫内膜异位症14例，子宫腺肌病7例。两组年龄、体质指数、ASA分级、病因等无差异(P>0.05)。
2.2 围术期指标比较
观察组苏醒时间、拔管时间、七氟醚MACBAR值均低于对照组，拔管Ramsay评分高于对照组(均P<0.05)。见表1。
表1 两组围术期指标比较
2.3 血流动力学及七氟醚浓度比较
T0时两组HR、MAP均无差异(P>0.05)；
T1、T2、T3、T4时观察组HR、MAP均低于对照组(均P<0.05)。两组T0、T1时七氟醚浓度无差异(P>0.05)，而T2、T3、T4时观察组七氟醚浓度均低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组血流动力学及七氟醚浓度比较
2.4 麻醉期间不良反应情况比较
观察组麻醉期不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组麻醉期间不良反应情况比较[例(%)]
尽管腹腔镜子宫全切术对患者创伤小，但切口、气腹、术中操作等因素同样会引发患者应激反应，实施全身麻醉是确保手术实施的关键[7]。七氟醚是全身麻醉常用药物之一，具有良好的麻醉可控性、苏醒质量高、呼吸道刺激小等优势。然而一些临床研究表明[8]，静吸七氟醚全身麻醉对呕吐中枢刺激较大，术后诱发恶心、呕吐、躁动等不良反应的发生率较高。乐园等[9]报道腹腔镜子宫切除术中丙泊酚靶控静脉麻醉和七氟醚静吸麻醉均有确切麻醉效果，但前者术后不良反应发生率更低；
翟鑫鼎等[10]研究认为腹腔镜手术中吸入七氟醚浓度越高对患者血流动力学和认知功能的影响程度越大。合理控制七氟醚吸入浓度对维持良好麻醉质量和降低不良反应具有重要意义。
右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学，减少麻醉药用量，呼吸抑制轻的特点；
此外，还具有止涎、抗寒颤和利尿等作用[11]。因此从理论上而言，静吸七氟醚全身麻醉复合右美托咪定可能具有更佳麻醉效果。本研究结果显示，观察组苏醒时间、拔管时间均低于对照组，拔管Ramsay评分高于对照组，提示七氟醚静吸全身麻醉复合右美托咪定可缩短患者苏醒时间和拔管时间，并获得较好的拔管镇静效果。有研究表明[12]，七氟醚静吸全身麻醉术后不良反应发生率较高，而恶心呕吐发生率甚至高达40%。本研究结果显示，观察组麻醉期不良反应发生率为8.0%，低于对照组的26.0%，提示静吸七氟醚全身麻醉复合右美托咪定可显著降低患者麻醉期不良反应，表现出较高的麻醉安全性。
MACBAR值是吸入麻醉药抑制50%患者交感肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度，判断MACBAR值是调控麻醉期血流动力学波动、维持麻醉质量的重要指标[13]。张鹏等[14]报道右美托咪定可降低腹腔镜手术患者麻醉期七氟醚MACBAR值；
冯艳等[15]认为复合右美托咪定可降低七氟醚MACBAR值，并可明显降低苏醒期躁动发生率。本研究结果显示，观察组七氟醚MACBAR值均低于对照组，与陈俊等[6]报道结果相符。进一步比较不同时间点患者七氟醚吸入浓度显示，T2、T3、T4时观察组七氟醚浓度均低于对照组。分析认为：右美托咪定抑制交感神经活性和抑制内源性阿片类物质释放，在七氟醚静吸全身麻醉复合右美托咪定时可增强七氟醚的镇静镇痛之效，因而降低了七氟醚MACBAR值。
评价麻醉方案的麻醉效果，不仅要满足手术所需，还要确保麻醉药物对机体循环保持最小化影响。既往研究表明[16]，七氟醚静吸全身麻具有较好的循环稳定性，但与吸入浓度有一定关联；
谢凌燕等[17]提出七氟醚复合瑞芬太尼对腹腔镜手术患者血流动力学波动影响明显高于瑞芬太尼复合丙泊酚；
高海艳[18]研究认为，右美托咪定复合七氟醚可稳定患者血流动力学指标。本研究结果显示，T1、T2、T3、T4时观察组HR、MAP均低于对照组，且HR、MAP变化幅度低于对照组，这与文献[19-20]报道结果基本一致。说明七氟醚静吸全身麻醉复合右美托咪定可缓解患者血流动力学波动，维持机体循环的稳定性，从而确保手术顺利实施。分析认为：腹腔镜子宫全切术中建立CO2气腹、术中操作等均可激发患者交感-肾上腺素轴，促使血液中儿茶酚胺大量分泌，进而引发血流动力学指标异常波动。在七氟醚静吸全身麻醉复合右美托咪定时，右美托咪定可减轻手术引发的患者机体应激反应，减少交感神经刺激，从而降低儿茶酚胺分泌，将患者血流动力学指标维持在相对平稳水平。
综上所述，腹腔镜子宫全切术中采用七氟醚复合右美托咪定全身麻醉，不仅能降低七氟醚用量，还能有效稳定患者血流动力学，提高术中镇静镇痛效果，减少麻醉期不良反应发生率。
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