刘颖 沈君华 张云 王芳
急诊患者按病情危重程度通常分为四级,根据急诊分级诊治原则,一、二级患者一般直接送入急诊抢救室,三、四级患者一般在急诊各专科诊室就诊。病种统计根据各家医院急诊专科设置略有区别,一般包括内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、儿科等专科,病种分布受因素影响较多,主要包括地区、季节、时间、发生重大流行性疾病等。急诊患者就诊特点分析一般包括病情分级和病种等方面,急诊患者就诊特点是直接影响分诊、助诊、抢救室等护理人力资源配置的最根本因素[1-2],同时对急诊专科发展、科室建设和人员培训等也有重要影响。受“新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)”疫情影响,疫情前后我院患者病种与病情分级构成均发生变化,由此带来的护理人力资源分配也发生相应改变。现报告如下。
一、资料收集
分别收集南通市第一人民医院2019年1月至7月疫情前103 033例和2020年1月7月疫情期间68 575例急诊就诊患者总数、专各科不同病种数量、各级患者数量、及不同分级患者中病种数量；
同时收集相应的疫情前和疫情期间两组时间内急诊护理岗位各班次人力资源分配数据。
二、观察指标
观察两组患者总数、病情分级、各专科病种构成比，一、二级患者数量、各专科病种构成比及急诊护理岗位人力资源总数、各班次人力资源分配占比。
三、统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。计数资料描述采用例数和百分比表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
一、疫情期间与疫情前两组急诊患者总数及专科就诊人次数据比较
急诊患者总量疫情前组103 033例，疫情期间组68 575例。内科系统疾病就诊占比显著下降，外科系统疾病就诊比例显著上升(均P<0.001)。内科系统中，呼吸系统、环境伤害疾病占比显著下降(均P<0.001)，消化系统、神经系统、心血管系统、风湿免疫系统及中毒占比显著增加(均P<0.001)，内分泌系统占比明显增加(P<0.05)，血液系统占比无统计差异(P>0.05)；
外科系统中，泌尿系统、血管系统及外伤占比显著增加(均P<0.001)，甲乳系统占比明显增加(P<0.05)，骨骼系统占比无统计差异(P>0.05)；
妇产科及五官系统占比显著增加(均P<0.001)，皮肤系统占比无统计差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组急诊患者数据比较[例(%)]
二、两组一、二级患者数据比较
一、二级患者中，疫情期间组内科系统疾病占比明显增加，而外科系统占比明显减少(P<0.05)。一、二级患者中，严重创伤疫情期间组占比下降明显(P<0.05)；
妇产科系统占比下降明显(P<0.05)。见表2。
表2 两组急诊一、二级患者数据比较[例(%)]
三、两组急诊护理人力总数及各班次人力资源分配比较
疫情前组护理总班次6 177，疫情期间组护理总班次7 499。疫情期间预检班次占比显著增加(P<0.001)；
助诊班次设置显著减少(P<0.001)；
急救班次设置两组之间差异无统计学差异(P>0.05)。见表3。
表3 两组急诊护理人力资源岗位分配比较[班次(%)]
一、疫情期间的就诊特点对真正急诊需求更具有代表性
从病情分级来看，疫情限制了部分非急诊患者的急诊就诊需求，合理使用急诊资源仍有很大改进空间。疫情期间急诊就诊总人次显著下降，与疫情前组比较，疫情期间组主要是三、四级患者总数下降，占比明显下降(P<0.001)；
一、二级患者总数虽有所下降，但疫情期间组占比明显上升(P<0.01)。疫情改善了非急症患者占用急诊资源现象，但三、四级患者占比仍高达93.03%，与以往天津地区二、三级医院急诊四级患者占比高达71.33%的调查结果相似[3]，明显高于32%的国外平均水平[4]，以呼吸内科非急症患者尤为突出。但调查结果说明民众合理使用急诊资源的认知有较大改善空间，仍需加强引导，卫生行政部门和医院对急诊资源合理分配也需继续探索更为高效的措施。建议卫生行政部门进一步促进和落实分级诊疗制度，避免大量非急诊患者占用急诊资源，保障急诊患者的安全[5]。
二、疫情期间急诊患者病种结构可作为现阶段急救需求的依据,对今后急诊专科设置与建设有一定参考价值
从病种结构来看,疫情影响后的就诊情况体现了民众在综合医院真实的急诊需求,可作为今后急诊专科设置和建设的参考依据之一。疫情下急诊内科各科三、四级患者数量呈明显下降态势,其中呼吸内科就诊人次下降比例最高(P<0.001);内科一、二级患者构成无明显变化,仍以心血管、神经、消化和呼吸系统疾病的急救需求为主(P>0.05)。外科病种的变化中外伤患者减少,这可能与疫情导致民众外出活动和工业生产减少有关,且数据显示非疫情期间创伤急救需求在外科的需求占比较大,这与天津地区二、三级医院成人急诊患者流行病学特征以往调查结果一致[3],具有普遍性。其他各专科病种结构变化不大。今后较长时间内医院仍应加强上述病种急救资源及相应住院医疗资源的配置与投入,尤其是创伤救治需求占急诊外科需求之首,加速和强化创伤救治规范修订和技能培训,也是未来急诊专业发展的重要方向[6]。
三、加强综合医院急诊预检处对流行性疾病筛查是亟待加强且切实可行
加强综合医院急诊预检处对流行性疾病筛查是此次疫情中凸显的问题。疫情防控中急诊护理人力资源调整的重点是加强了急诊预检分诊(P<0.01),主要由于增加发热预检岗位,常规预检岗位也增加了流行性病学史筛查职责,急诊感染防控的重视和实施明显得到提升。感染防控一直是急诊室管理中的重要环节,我国疾控部门对急诊筛查和上报传染性疾病均有严格要求和规范,但以往综合医院急诊科对传染性疾病的预检投入普遍较为薄弱,南通市第一人民医院在此次疫情防控部署中对急诊预检人力资源的调整结果表明:加强综合医院急诊预检处对传染性疾病筛查的人力资源投入切实可行。此次疫情现状也提示急诊是发现传染性疾病暴发流行的前哨,加强急诊感染防控资源投入也是社会刚性需求。但由此可能带来的预检时间延长导致就诊拥堵给预检护士素质提出更高的要求。分诊护士分诊工作年限与患者急诊停留时间负相关,经验丰富的护士能了解更多的患者信息,需要的分诊时间也就越长[7-8],但更能准确及时提供就诊指引和分流, 可减少患者在急诊的停留时间[9];且抗击疫情的经验提示根据流行病学史进行急诊快速预检分诊,在疫情中反而体现出接诊效率高,可最大限度减少误诊和预防院内交叉感染[10]。因此,进一步完善急诊预检分诊制度、规范和人力资源管理是管理者亟需探索的问题,尤其在重大传染病流行或拥挤期间通过更为合理的预检措施, 保证预检规范的同时减少拥挤对预检分诊的影响[5,11-12]。
四、疫情导致患者就诊特点发生变化,对护理工作重点及人力资源安排提出更高要求
疫情对今后急诊护理工作方式产生一定程度的影响。南通市第一人民医院急诊护理岗位主要包括预检、急救和助诊三类岗位,其中急救岗位指在急诊抢救室负责危重患者接诊与急救,助诊岗位指急诊诊室辅助医疗环境管理和医疗协助。疫情期间由于三、四级患者明显减少,导致诊室助诊护理岗位工作量减少;疫情期间一、二级患者总数有所下降,急救班次的数量变化虽然无统计学差异,但略有增加,主要是由于受疫情影响,急救护士执行标准防护措施规范到位,防护和筛查相关工作量增加,对急救护士的工作方式产生一定影响,导致急救班次人力资源需相应增加。
COVID-19疫情前和疫情期间三级医院急诊患者就诊特点的变化提示：人们合理使用三级综合医院急诊资源仍有较大改进空间；
疫情期间急诊患者就诊特点能反映本地区真正的急诊需求，仍以内科系统的呼吸、心血管、神经和消化系统专科及外科的创伤救治为主，对本地区三级综合医院未来急诊专科设置与发展、急诊专业技能重点培训方向有一定指引意义；
对以满足患者急救护理、加强急诊感染防控为前提的急诊护理人资源调配有一定参考价值。
本组数据未对就诊患者来源、年龄、性别、文化层次和患者去向等进行分析,未体现不同年龄、性别、文化层次人群对疫情下急诊需求的认知分析,因此对急诊就诊特点分析尚不够全面,今后需进一步细化就诊患者信息分析,为探索更加精准的管理和急诊发展思考提供依据。
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