梁秀兼 陈英姿 蔡洵红 尹凤宝
暨南大学附属江门中医院，广东 江门 529000
中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是临床上比较常用的护理操作技能，是急救复苏、危重病人、大手术术中监测与治疗必不可少的治疗方法［1］。CVC 是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管；
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管［2］。PICC 具有静脉穿刺次数少、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免药物外渗、保留时间长等优点［3］。但是PICC患者通常会因为身体不适、负性情绪等因素产生拔管行为，或者因为其他护理因素导致的导管脱落，即非计划性拔管（unplanned extubation，UEX），会对临床诊疗结局产生较大的影响［4］。项目管理（project management，PM）是指在有限的资源约束下，运用系统的观点、方法及理论，对项目所涉及的全部工作进行高效管理的过程［5］。将PM 的方法与理论应用到临床实际护理工作中，能有效地运用有限资源，期待获得最大效果的解决问题方案。是提高护理质量的科学手段，近年来在临床护理学领域逐渐得到应用。基于此，本研究将通过探讨PM 在住院患者中心静脉导管UEX 中的应用效果，为进一步提高临床护理质量提供参考依据。
1.1 一般资料 以2017 年1 月至2018 年12 月我院收治的3332 例CVC 患者为PM 实施前组，其中男性1845 例，女性 1487 例，年龄 22~80 岁，平均（66.47±5.20）岁；
导管留置总日数为 23 623 日；
1415 例颈内静脉导管，646 例锁骨下静脉导管，385 例股静脉导管，886例PICC，以2019 年4 月至2019 年11 月我院收治的2224例中心静脉置管患者为PM 实施后组，其中男性1355例，女性 869 例，年龄 24~80 岁，平均（67.39±5.18）岁；
导管留置总日数为20 012 日；
1179 例颈内静脉导管，417例锁骨下静脉导管，193 例股静脉导管，435 例PICC。
1.2 方法
1.2.1 成立PM 实施小组。PM 实施小组由大内科护士长担任组长，负责整个小组活动，组员由重症医学科、肺病科、急诊科3 名护士长（危重症护理专科小组成员）组成。活动包括选题、调查分析、目标设定、原因分析、制定与实施对策、效果评价和总结等阶段。小组每月开会一次，对各个阶段的活动进行评价、总结。
1.2.2 PM 实施进度。PM 实施从 2019 年 4 月启动，至2019 年 11 月底完成，为期 8 个月，PM 实施进度见表1。
表1 PM 实施进度
1.2.3 要因分析。利用鱼骨图对UEX 发生的根本原因进行分析，从人、法、物、环4 个方面进行要因分析，确认护士重视不够、未能意识到潜在的风险；
护士不熟悉中心静脉置管维护技术；
缺乏中心静脉置管维护标准流程是需要改进的重点。见图1。
图1 UEX 要因分析的鱼骨图
1.2.4 设定目标值。根据现状调查结果，中心静脉导管UEX 发生率为0.5926‰，根据问题点解释法，设定目标值为2019 年4~11 月UEX 发生率由PM 实施前的0.5926‰降低至PM 实施后的0.2963‰。
1.2.5 制定改进对策。针对3 个需要进行改进的重点要因制定具体措施。见表2。
表2 针对改进重点制定的具有措施
1.3 观察指标 （1）比较PM 实施前后组的UEX 发生率，UEX 发生率（‰）=UEX 例数/中心静脉置总日数×1000‰；
（2）比较PM 实施前后组护士对中心静脉置管知识的知晓率。
1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；
计数资料的比较采用χ2检验；
以P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组UEX 发生的原因 PM 实施前组发生14 例子UEX；
PM 实施后组发生5 例子UEX，分别来自患者自行拔管、护理不当和因局部感染而拔管。见表3。
表3 PM 实施前后组UEX 发生的原因［例（%）］
2.2 PM 实施前后组UEX 发生率的比较PM 实施前组UEX 发生率为 0.5926‰；
PM 实施后组 UEX 发生率为0.2499‰；
两组之间UEX 发生率的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4 PM 实施前后组UEX 发生率的比较
2.2 PM 实施前后中心静脉置管患者的横断面对比PM 实施前后分别对178 例中心静脉置管患者进行横断面调查，结果显示：PM 实施前敷料贴膜及外露部分固定不符合要求44 例（24.72%），PM 实施后敷料贴膜及外露部分固定不符合要求19 例（10.67%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5 PM 实施前后中心静脉置管患者的横断面比较［例（%）］
2.3 PM 实施前后组护士对CVC 知识知晓率的比较PM 实施前后组护士对中心CVC 知识的知晓率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。
表6 两组护士对CVC 知识知晓率的比较
UEX 是临床护理过程中比较常见的不良事件，UEX 一旦发生，不仅增加患者痛苦，影响诊疗效果，还会增大患者的经济负担，对护理质量产生影响［5］。将PM 运用到临床护理实践中，需要多学科有效的协作，对整个项目管理过程进行计划、组织以及评价，PM 实施小组成员均具有不同的工作分工，对管理模式进行不断的优化，将扁平化的组织结构与垂直的组织结构进行互补，按以降低UEX 发生率为项目改进的中心，有效预防 UEX 发生［6-7］。黄惠根等［8］探讨了PM 对临床护理不良事件的影响，结果显示PM 实施后，UEX 等床护理不良事件的发生率明显降低；
李瑞平等［9］探讨了PM 在降低外周静脉留置针UEX 中的效果，结果显示PM 实施后UEX 发生率明显下降。本研究通过对我院UEX 发生的现状进行调查，采用鱼骨头图从人、法、物、环4 个方面对影响UEX 发生的因素进行根本原因分析显示，护士重视不够、未能意识到潜在的风险，护士不熟悉CVC 维护技术，缺乏CVC 维护标准流程是需要改进的重点，针对需要改进的终点制定了应对措施。结果显示，PM 实施后的UEX 发生率从PM 实施前的0.5926‰降低至0.2499‰；
护士对CVC 知识的知晓率明显增高。提示本研究采用PM 的理论与方法对UEX 的发生进行预防及管理，根据根本原因制定针对性的护理干预措施，结果证实了PM 实施后UEX 的发生率明显降低，护士提高了对相关知识的知晓度，对临床护理不良事件更加重视。
综上所述，PM 能够明显降低UEX 发生率，提高护士对CVC 知识的知晓率，PM 理论及方法在临床护理实践中具有重要作用。
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