王咏梅 杨俊 徐鹏 潘浩蔡丽丽 徐麟浩
冠心病是我国最常见的心脏病，且患病率逐年上升，治疗手段包括药物、冠状动脉介入、冠状动脉搭桥等。目前冠状动脉介入治疗已成为患者血运重建的重要手段，根据不同的诊断标准，2.6%～30.0%的患者会出现经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）相关性心肌梗死［1］。PCI相关性心肌梗死是影响患者预后的一个重要并发症，受到越来越多的重视［2］。常规优化围术期用药，包括肝素、他汀类、美托洛尔等药物［3-4］，可以减少PCI术后心肌梗死的概率，但仍不能完全避免。如何减少PCI相关性心肌梗死仍需进一步研究，通过文献调研发现中成药可能是理想的选择药物之一。中成药的优势在于其相对于西药具有作用温和，毒副作用少等优点。研究表明，参麦注射液静滴，能进一步的减轻心肌损伤程度，从而降低PCI相关性心肌梗死的发生率。因此，本研究拟开展随机对照试验，探讨参麦注射液对冠心病患者PCI相关的围手术期心肌梗死的预防作用。
1.1 临床资料 选择在心血管内科2019年1月至2020年1月间择期行PCI手术的冠心病患者64例采用封闭信封法随机分为2组。对照组32例，观察组32例。（1）纳入标准：年龄范围30～80岁，性别不限，临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，拟择期行PCI手术的患者，愿意参加临床研究并且签署经本院临床伦理委员会批准的知情同意书。PCI指征：已经明确为冠心病患者，冠脉造影证实至少有一支冠脉70%以上的狭窄，并且患者以及家属同意且签署PCI知情同意书。（2）排除标准：急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭且左心射血分数＜30%、呼吸功能不全、活动性肝病或肝功能不全、严重肾功能不全（血清肌酐＞3 mg/dL）、参麦注射液过敏、发热、各种急慢性感染、4周内的外伤、手术创伤、恶性肿瘤、结缔组织性疾病、甲状腺功能低下等；
PCI术前心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平大于参考数值正常高值。
1.2 治疗方法 对照组患者：在PCI治疗前给予常规冠心病治疗方案包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀、硝酸酯类药物，有合并症者给予相应的对症治疗。观察组：在对照组治疗方案基础上给予参麦注射液50～100 mL静脉输注，每日1次，在PCI前3 d。然后行择期冠脉造影。造影证实有至少1支冠脉狭窄＞70%，符合PCI指征，患者以及家属愿意并且要求行PCI治疗，围术期用普通肝素抗凝，PCI后继续静滴参麦注射液2 d。
1.3 观察指标 （1）血标本的留取与测定：所有入选病例在入院24 h内采外周静脉血，作为基础值。在行PCI术前的当天再次采外周静脉血。并在完成PCI后24 h抽血。3次血液标本均取血清测定cTnI、基质金属蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）、高敏C反应蛋白（hyper sensitive-c reactive protein，hs-CRP）的水平。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定。以上检测由专业试验技术人员严格按照操作说明进行测定，并对所测指标的分组不知晓。（2）心电图检查：所有入选患者测定入院当天18导联同步心电图，以及PCI术后24 h内12导联同步心电图。（3）PCI相关性心肌梗死的判定：根据PCI术前血清肌钙蛋I水平在正常参考值，PCI术后24 h血清肌钙蛋白I水平在正常参考值上限的5倍以上，合并以下任意一条：有表现为胸痛的长时间心肌缺血的证据；
心电图有心肌缺血ST-T的改变或者新出现的病理性Q波；
血管造影有血流限制的证据，如分支血流不畅、持续性慢血流或者无复流、栓塞；
影像学证据有存活心肌的新损伤或者新出现的心室壁活动异常，则判断为PCI相关性心肌梗死。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；
计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料比较 共纳入64例择期PCI患者，每组32例。观察组：年龄 53～81（64.3±8.6）岁，男18例，女14例；
体质量指数（body mass index，BMI）（72.3±1.8）kg/m2，合并疾病：高血压23例、糖尿病17例、高血脂2例；
对照组：年龄45～80（65.6±9.4）岁，男17例，女15例；
BMI（71.5± 2.7）kg/m2。两组研究对象的年龄、性别、BMI、合并症特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组治疗前后TNI水平比较 两组入院、术前TNI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后TNI水平升高，有统计学差异（P＜0.01），观察组术后TNI水平轻度升高，前后对比无统计学差异（P＞0.05），两组术后TNI水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
对照组有3例患者术后TNI升高在正常参考值上限的5倍以上伴心电图改变或出现持续胸痛症状，观察组发生1例伴心电图改变，观察组围术期心肌梗死发生率3.1%低于对照组9.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后TNI水平围术期心肌梗死发生率比较
2.3 两组研究对象的血清hs-CRP、MMP9、NT-proBNP 水平比较 两组入院、术前hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平升高，有统计学差异（P＜0.05），观察组术后hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平升高，前后对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后的hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组治疗前后NT-proBNP、MMP-9、CRP水平比较（±s）
表2 两组治疗前后NT-proBNP、MMP-9、CRP水平比较（±s）
注：与术前比较，aP＜0.05；
与对照组比较，bP＜0.05
入院 术前 术后hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）对照组 32 12.8±4.12 256.63±30.93 32.8±4.12 10.6±4.32 234.28±29.67 29.6±4.69 23.8±6.37a 345.78±45.73a 43.56±8.17a观察组 32 10.5±3.21 243.67±23.56 35.8±6.43 11.6±1.87 243.45±32.49 28.61±5.3 18.74±4.12b 265.56±27.67b 37.67±5.15b组别 n
近年来欧洲、美国心脏病学会联合发布了对PCI相关性心肌梗死的定义，指出PCI术前心肌坏死标志物正常，PCI术后血清心肌坏死标志物升高超过正常值上限5倍并且有以下其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据时考虑PCI相关性心肌梗死。
PCI相关性心肌梗死的原因和机制主要包括：氧化应激、血管内皮功能障碍、血管炎症、心肌水肿、斑块碎片脱落、微血栓等［5］。这些因素导致PCI治疗过程中局部心肌供血严重不足或中断，从而引起PCI相关性心肌梗死。因此，探索能够减轻继发性损伤的药物显得尤为重要。冠心病急性心肌损伤在中医理论上属于“胸痹心痛”，中医治疗理论包括补气活血、温阳通脉、透毒生肌等。参麦注射液的主要成分为红参和麦冬，红参中含有的人参多糖、人参皂苷可中和氧自由基，降低游离脂肪酸，改善心肌代谢，并可保护血管内皮功能，增加冠状动脉血流量［6］；
研究还发现，红参对垂体加压素导致的心肌缺血有一定的保护作用［7］。麦冬中含有的麦冬皂苷可提高心肌活力，在非体外循环冠状动脉旁路移植术患者中，输注参麦注射液可以有效提高CO、SV和EF值，改善老年脓毒性休克患者的血流动力学变化，减少血管活性药物的使用［8-9］。此外，麦冬提取物还可减少缺血再灌注损伤，降低内皮素、BNP，改善心肌舒缩功能。参麦注射液还可改善外周组织灌注，抑制心肌细胞膜钠钾-ATP酶活性，增加细胞内Ca2+浓度，增加心肌收缩力，同时通过诱导有丝分裂削弱了H/R损伤，然后调节线粒体动态，这表现在LC3、Beclin 1、Parkin和Pink的表达明显增加，以及抑制线粒体过度裂变和增加线粒体融合［10-11］。体外实验存在降低PCI相关心肌损伤的可能。
本研究中提前给予参麦注射液观察组患者，术后围手术期心肌梗死发生率明显下降，同时伴随hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平的降低。Hs-CRP是在组织发生急性炎症或损伤时急性时相反应蛋白，其能够诱导血管内膜损伤，促使血小板发生凝聚和黏附，增加血栓形成风险。MMP-9是一种基质金属蛋白酶物质，研究发现动脉粥样硬化易损区域存在大量的MMP-9 因子，其对血管壁基底膜和细胞外基质具有降解作用，从而增加斑块失稳风险［12］。BNP其血浆水平的升高与急、慢性心功能不全高度相关。观察组在常规治疗基础上用参麦注射液，患者治疗后hs-CRP、MMP-9、BNP等指标均有明显改善，说明该药可以降低PCI围术期炎症反应水平，改善患者心功能。
综上所述，PCI围术期联合参麦注射液治疗有助于减少心肌损伤，对PCI术后心肌具有预防治疗作用，为参麦注射液在心脏疾病的应用提供了新的理论依据。
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