全军航空航天医学专业委员会
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，近年来在世界范围内呈现死灰复燃的态势，结核病居传染病死亡的首位。根据世界卫生组织的数据，2020年全球约有987万人患结核病，导致130万人死亡，中国新发结核病例数为84.2万，导致近3万人死亡，发病例数在30个结核病高负担国家中位居第二[1]。肺结核发病率在全部结核病中位居首位[2]。肺结核治疗周期长，延误诊治或治疗不合理都可能会造成结核病传播和产生耐药，严重者可导致部分肺功能下降。飞行人员整体身体素质高、航卫保障措施完善，传染性疾病的感染率和发病率低于普通人群，但作为集体生活的特殊群体，我军飞行人员中肺结核仍然有一定发生率，可能给整体健康管理带来隐患[3-4]。既往资料显示，17例海军飞行人员肺结核治愈后停飞率为58.8%(10/17)[5]。
美国空军体格检查标准规定，治疗超过15个月的活动性肺结核，治疗后遗留结核性胸膜炎或有肺功能下降等后遗症，导致经常缺勤或随访超过一年，各类飞行人员均给予不合格。预备役、空中交通管制员、地面操控员近两年内有活动性结核病史但治疗效果好、或治疗后仅遗留结核性胸膜炎或肺功能减退等慢性后遗症，可给予飞行合格[6]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，肺结核、结核性胸膜炎治愈后，经6～12个月的疗养和地面观察，病情稳定，肺功能无明显异常，全身情况良好，给予飞行合格。空军特色医学中心2007—2019年共收治20例患肺结核的飞行人员，飞行合格14例，其中歼击机飞行员8例(含转换机种1例)，运输(轰炸)机飞行员2例，直升机飞行员2例，空中战勤、技勤人员2例。随着公共卫生管理体制的健全、结核病治疗效果的提升、航空医学的进步及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，飞行人员治疗后复飞的可能性增加。与外军相比，在我军现行标准中肺结核相关条款以原则性规定为主，未具体描述诊疗方法，且不同类别飞行人员治疗后的鉴定条款在实际应用中主观性较强，难以保证医学鉴定的精准性和一致性[7-8]。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在为军事飞行人员肺结核的医学鉴定提供实际操作规范。
2.1 诊断依据
2.1.1 病史 有肺结核患者接触史。多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。临床表现缺乏特异性，包括咳嗽、咳痰、咯血，全身症状可有盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难[9]。
飞行人员的病史采集还需注意询问共用设备及仪器的人员中有无近期感染者，休假探亲疗养过程中有无接触咳嗽、咯血等可疑患者。
2.1.2 体格检查 轻者可无明显异常体征。典型体征包括肺部叩诊局部呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音或湿性啰音，气管、支气管结核听诊可闻及哮鸣音，胸膜结核可闻及胸膜摩擦音。出现胸腔积液时患侧胸部叩诊可呈浊音至实音，听诊患侧呼吸音减弱至消失。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节[9]。
2.1.3 实验室检查 病原学检测标本来源包括痰液、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检组织等。检测方法包括直接涂片抗酸杆菌镜检，此方法简单、快速、较可靠，但敏感性欠佳，应检测至少3次；
分枝杆菌培养，若菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群有确诊意义，但结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，应检测至少2次；
对以上来源标本还可以进行分子生物学检测，包括结核/非结核分枝杆菌DNA检测、结核分枝杆菌环介导恒温扩增试验、Xpert结核分枝杆菌及利福平耐药基因实时荧光定量PCR检测；
常规组织镜检对于典型结核病理改变诊断较容易，不具备典型病理变化的常需借助抗酸染色和分子生物学手段查找结核分枝杆菌DNA，多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核分枝杆菌或DNA[9-10]。
结核菌素皮肤试验强阳性时表示机体处于超敏状态，有诊断参考价值。γ-干扰素释放试验阳性[11]及血液分枝杆菌抗体阳性对诊断有参考价值。若存在胸腔积液可行胸水检查，包括血常规、生化、腺苷脱氨酶结核分枝杆菌病原检测等。飞行人员若常规送检难以取得病原学证据且高度怀疑时，可应用宏基因二代测序的方法检测结核杆菌[12]。
2.1.4 影像学检查 胸部X线摄片为筛查或治疗后评估的常用手段，在基层容易开展。肺部CT是目前诊断肺结核的主要手段，敏感度高于胸片。高分辨率CT可以精确评估血行播散性肺结核粟粒性结节的分布情况。肺结核病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，病灶既有片状或斑片状浸润影，也有增殖的结节影、条索影或钙化影，密度不均匀，边缘较清晰，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶[13]。
2.1.5 航空医学特殊检查 飞行人员治疗结束后医学鉴定前还需完成肺功能、低压舱检查，歼击机飞行员必要时还需进行加压呼吸、离心机等检查。
2.2 诊断标准
2.2.1 分类诊断 根据病变部位及胸部影像学表现的不同，将肺结核分为原发性肺结核(包括原发综合征及胸内淋巴结结核)，血行播散性肺结核(包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核)，继发性肺结核(包括浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞型肺结核)，气管支气管结核，结核性胸膜炎[14]。
2.2.2 分级诊断 根据病史、影像学和结核分枝杆菌检查结果可将肺结核分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例[14]。
3.1 化学治疗
化学治疗是核心治疗手段，基本原则是早期、规律、全程、适量、联合，整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段[14]。常用抗结核药物包括异烟肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、乙胺丁醇(EMB，E)、链霉素(SM，S)等。标准化学治疗方案为：初治活动性肺结核通常选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；
巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。气管支气管结核应延长治疗时间至18个月，辅以支气管镜介入治疗和检查。复治活动性肺结核常用方案为2HRZSE/6HRE、3HRZE/6HR、2HRZSE/1HRZE/5HRE。初治及复治肺结核均应进行药敏试验，对上述方案治疗无效时应考虑是否为耐药肺结核，按耐药或耐多药肺结核病治疗[15]。
3.2 对症治疗
发热可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。对于急性血行播散性肺结核和结核性胸膜炎引起的发热，可适当应用糖皮质激素，可能有助于改善症状，加快渗出吸收，但必须在充分有效抗结核药物的前提下使用。咯血量少时多以安慰、消除紧张情绪或卧床休息为主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺纳等药物止血，咯血量大时应迅速保持气道通畅，可使用垂体后叶素、酚妥拉明静脉滴注或进行支气管动脉栓塞术进行止血。气管支气管结核可根据不同时期进行气管镜下冷冻、球囊扩张等经支气管镜介入治疗。肺部继发感染多为革兰阴性杆菌，且复合感染多见，给予相应抗感染治疗。
3.3 外科治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核，特别是局限性病变可考虑外科手术。
4.1 肺结核及治疗措施对飞行的影响
严重的肺结核会引起呼吸功能下降，甚至出现肺功能受损，导致体力和飞行耐力下降，影响飞行安全。肺结核的治疗药物较多，疗程较长，各类药物不良反应发生率亦较高，甚至出现不可逆转的严重后果，如乙胺丁醇可导致中毒性视神经病变，莫西沙星、贝达喹啉可导致QT间期延长，利福平和吡嗪酰胺等可引起肝功能异常，较为严重时会导致飞行耐力下降，可能影响飞行人员恢复飞行。此外，肺结核具有一定的传染性，对集体生活和工作的飞行人员有潜在内部交叉感染的风险。
4.2 航空环境对肺结核的影响
缺氧、加速度等航空环境可能会加重肺结核临床症状，影响肺功能；
同时高强度、高负荷的飞行工作增加体力消耗，可能促使肺结核进展。
肺结核及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。
患肺结核的飞行人员经系统规范治疗，病情稳定，结核处于静止状态[16]，达到如下要求，在对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定程序。
5.1 基本条件
①临床症状、体征消失；
②药物治疗期满停药，无药物副反应；
③疗程结束前连续2个月痰结核菌培养检查阴性，血沉及C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)正常；
④治疗结束后，影像学显示肺部病灶持续稳定3～6个月；
⑤手术治疗肺叶切除不超过3段，切口愈合良好，无手术并发症；
⑥无其他并发症及合并症；
⑦肺功能评估无明显异常；
⑧低压舱检查正常，达到所飞机种要求；
⑨选择进行加压呼吸检查的歼击机飞行员，检查结果正常；
选择进行离心机检查的歼击机飞行员，达到所飞机型要求；
高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[17-18]；
治疗结束后，地面观察时间不短于6个月。
5.2 首次鉴定结论
达到以上要求，①飞行员飞行合格，限双座(副驾驶)；
②空中技勤、战勤人员，飞行合格。
治疗结束后首次医学鉴定由体系医院组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。对形成暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间或后送上级医疗单位。飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。
初期随访，即患肺结核的飞行人员在首次结论为飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，以判定肺结核治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对肺结核治疗后的影响；
中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；
后期随访，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。
6.1 空中技勤、战勤人员随访原则
首次医学鉴定结论为飞行合格者，直接进入后期随访。
6.2 运输(轰炸)机、直升机飞行员随访原则
6.2.1 初期随访 首次飞行合格，限双座(副驾驶)，3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。
6.2.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。
6.2.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。
6.3 歼击机飞行员随访原则
6.3.1 初期随访 首次飞行合格，限双座，每3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。
6.3.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。
6.3.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。
7.1 空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)航卫保障随访要点
综合治疗后根据不同机种飞行人员的随访要求进行随访，仔细询问病史和进行体格检查的同时，全面评估病原学、血常规、血沉、CRP、生化指标、γ-干扰素释放试验、肺部CT检查结果，必要时行分子生物学及肺功能、血气分析检查，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中肺结核相关条款和医学操作指南提供依据。
7.2 航医室和场站医院(卫生队)航卫保障随访要点
部队航医室：航医对肺结核飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括疾病本身的相关症状、并发症、合并症及药物可能导致的副作用，指导飞行人员服药及做好防控措施[19]，按随访时间要求安排复查，发现异常情况及时送院。
场站医院(卫生队)：小体检时注意关注肺结核的相关症状与体征，按随访要求复查血常规、血沉、生化指标，必要时安排胸片或肺部CT检查，完成小体检，发现异常情况及时送院。
7.3 疗养机构及体系医院航卫保障随访要点
体系医院参照空军特色医学中心随访要点进行随访。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员肺结核的相关症状，仔细询问病史，按大体检要求进行体格检查，必要时复查血沉、CRP、胸部CT，有困难时及时转诊。
执笔作者：李晓娟，周平
参与讨论专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈宏1，陈晓旭2，崔丽3，付兆君3，傅卫红4，顾国利3，黄丛春3，黄炜5，黄志芳3，贾宏博3，金占国3，鞠金涛6，李玲7，李相生3，李晓娟3，梁建琴8，刘红巾3，刘娟9，刘勇10，孟永霞11，施斌斌12，孙晶晶13，田建全6，田建伟3，王建昌3，王军3，王俊华3，王开辉14，王小成10，王秀明15，吴卓娟16，徐先荣3，杨彩哲3，于东睿3，曾葭6，张丹17，张海涛3，张俊琦18，张青4，张向阳3，张远晨露19，郑建勇20，郑军3，周平3，周新红21，周岩3，朱迪3，邹志康22(1联勤保障部队第九〇〇医院，2解放军第95935部队航医室，3空军特色医学中心，4空军第九八六医院，5空军杭州特勤疗养中心，6海军特色医学中心，7联勤保障部队第九二五医院，8解放军总医院第八医学中心，9陆军特色医学中心，10空军军医大学航空航天医学系，11联勤保障部队第九八三医院，12东部战区空军医院，13解放军第95437部队场站医院，14联勤保障部队大连康复疗养中心，15北部战区空军医院，16海军青岛特勤疗养中心，17南部战区空军医院，18西部战区空军医院，19解放军第93427部队航医室，20空军军医大学西京医院，21新疆军区总医院，22空军军医大学科研学术处)
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