朱琳 牛影
血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾脏疾病患者最常见的替代治疗方法，该方法主要是通过物质交换清除患者体内无法自主排出的代谢废物，维持机体电解质和酸碱平衡，从而维持患者生命，延长患者生存期限。然而在长时间血液透析的治疗过程中，不仅会给患者带来身体上的痛苦，高额的透析费用也会给患者带来沉重的经济负担和心理痛苦，患者不良的身心状态又会影响其治疗进程和生存质量，最终影响患者预后[1]。Roy适应模式是美国护理理论学家罗伊提出的一种认知行为理论，该模式的核心架构是“人是一个整体性适应系统”，是具有生理、心理和社会等多重属性的有机整体，同时也是一个开放性、随环境动态改变和互动适应的系统，因此对个体行为的改变应该从整体观出发，重点探讨个体作为一个适应系统在面对所处环境中的各种刺激时的适应层面和适应过程，通过对患者进行内在心理调节和外在生理调节来应对各种刺激，最终促进有效适应[2]。该模式自提出以来，在国内护理领域逐渐得到广泛应用，由最初的护理教育领域已经拓展到临床护理领域，多项研究证实，以该理论为指导的护理干预对改善患者心理状态、疾病应对和生活质量都具有显著的效果[3]。然而该模式对血液透析患者的具体影响还尚未出现确切报道。低磷饮食是一种健康饮食方式，目前临床研究证实[4]，该饮食模式在肾病的治疗和延缓中具有重要的辅助作用。基于此，本次研究采用Roy适应模式联合低磷饮食对血液透析患者进行干预，旨在探究其具体应用效果。
1.1 研究对象
选取我院2020年4月—2021年4月收治的100例血液透析患者为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组50例。为避免研究沾染效应，将两组患者安排在不同病区或病房。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则（知情原则和保密原则），且经我院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。两组患者性别、年龄、文化水平、原发疾病、疾病病程、透析时间等基本资料经比较组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者基本资料比较
1.2 纳入与排除条件
1.2.1 纳入条件 ①入选患者均符合血液透析适应证，在我院进行规律透析；
②年龄在18～75周岁，预计生存期限＞6个月；
③血液透析时间＞3个月；
④患者意识清楚，语言表达能力正常，具有一定认知能力，能够配合研究和完成问卷调查；
⑤临床资料完整。
1.2.2 排除条件 ①除原发病外合并其他严重内外科疾病，如其他重要脏器功能不全、全身感染、恶性肿瘤等；
②合并严重精神障碍、心理障碍、认知障碍、语言障碍和视听障碍等无法配合治疗和护理干预者；
③研究期内终止血液透析者；
④依从性极差，中途出院退出研究者。
1.3 护理方法
1.3.1 对照组 在透析期间进行常规护理干预，具体内容如下：①透析前对患者进行基础评估，检查患者管路是否通畅，向患者介绍透析的目的、大致流程以及透析过程中的相关注意事项，以取得患者配合；
②透析过程中加强巡视，积极询问患者感受，注意观察患者有无不适症状；
③透析过程中对患者进行心理安抚，消除患者紧张心理；
④血液透析期间对患者进行健康教育，讲解透析常见的各种并发症，指导患者遵医嘱严格控制血糖、血压，做好饮食调整，日常活动注意保护透析瘘。
1.3.2 观察组 在对照组基础上实施Roy适应模式联合低磷饮食干预，Roy适应模式共有6个步骤，具体方案如下。
1.3.2 .1 一级评估 依据Roy适应模式原理，通过查看患者病历资料，与其访谈，评估生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面的适应相关行为状况。生理功能通过查看病历，了解患者目前呼吸功能、神经功能、机体代谢状况、内分泌功能、营养状况等；
自我概念通过与患者访谈了解其是否存在自卑、自责、悲观等消极心理状态；
角色功能通过与患者和家属访谈了解患者在家庭、社会和工作单位中的角色功能状况，患者是否存在角色冲突；
相互依赖通过与患者和家属访谈了解患者与其身边重要关系的人的互动状态，了解患者是否因为住院与家属存在分离性孤独和焦虑的情感状态。
1.3.2 .2 二级评估 通过与患者和家属进行谈话，分析可能影响患者疾病行为的内部和外部刺激因素。
1.3.2 .3 诊断 通过一级评估和二级评估，列出患者相关的无效反应和可能的原因，并根据对患者生命安全威胁严重程度进行先后排列，针对威胁最大的无效反应优先排列诊断。诊断如下：生理功能方面诊断为营养失调，自我概念方面诊断为消极心理，角色功能方面诊断为角色冲突，相互依赖方面诊断为孤独抑郁。
1.3.2 .4 制订目标 根据患者在一级评估中4个方面的适应相关行为状况制订相应的护理目标和具体干预措施，促进患者向有效适应性转变。1.3.2.5实施干预 具体干预措施见表2。
表2 血液透析患者的Roy适应模式护理干预
1.3.2 .6 效果评价 每周进行1次效果评价，评估护理干预措施内容是否有效、是否达到和逐步接近预期目标，针对无效措施进行调整改进。
1.3.2 .7 低磷饮食 ①通过与患者和家属访谈调查患者饮食情况和喜好，估算患者目前饮食中磷元素摄入量；
②结合患者饮食特征，饮食喜好和目前磷摄入量与患者共同商讨为患者制订低磷饮食计划，保证每日磷元素摄入量在700 mg左右；
③指导患者通过食物营养计算器软件估算饮食中磷元素含量，按照水果、蔬菜、肉类、干货、调味品等分类为患者罗列出日常中常见的低磷食物，低磷蔬菜包括卷心菜、白花菜、冬瓜、黑木耳、黄萝卜、海带、生菜、四季豆等，低磷水果包括苹果、梨、李子杏、菠萝、草莓、番木瓜、乌梅、黄桃、芒果等。高磷食物包括奶制品、豆制品、坚果类食品（花生、杏仁、核桃等）、酸奶、布丁、动物内脏、葡萄干、冰激凌、巧克力等；
④结合营养师的建议和指导，护士按照患者年龄、理想体质量、劳动强度、营养状况为其制订每日热量摄入方案，每日总热量138～146 kJ/kg，蛋白质1.2～1.4 g/kg，糖类5～6 g/kg，植物脂肪1.3～1.8 kJ/kg，盐＜6 g（水肿患者＜2 g）；
⑤为保证患者低磷饮食依从性，护士在干预前通过座谈会向患者和家属讲解低磷饮食在治疗肾病和预防肾衰竭恶化中的重要意义，指导患者和家属每日向护士报告饮食，护士查看饮食内容符合低磷饮食标准后方可按照计划进食。
1.4 观察指标
（1）心理状态：于干预前和干预4周后选用Zung等编制的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[5]和 抑 郁 自 评 量 表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[6]评估患者心理状态。SAS量表和SDS量表均各含有20个条目，每个条目采用4级评分（1～4分），SAS评分＞50分表明存在焦虑情绪，SDS评分＞53分表示存在抑郁情绪，评分越高提示患者焦虑、抑郁情绪越严重。
（2）疾病管理能力：于干预前和干预4周后选用国内学者李慧等[7]引进修订的血液透析患者自我管理量表对患者疾病管理能力进行评估，该量表包括伙伴关系（4个条目）、执行自我护理（7个条目）、问题解决（5个条目）、情绪处理（4个条目）4个维度，共20个条目，每个条目采用4级评分（1～4分），评分越高，提示患者疾病管理能力越好。
（3）营养状况：于干预前和干预4周后通过抽取空腹静脉血进行实验室检查，对患者进行血磷测定，同时检测血清蛋白和前白蛋白的含量。通过身高体质量计算患者体质指数（BMI）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者心理状态评分比较
干预前，两组患者焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预4周后，观察组患者焦虑、抑郁评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 干预前后两组患者心理状态评分比较（分）
2.2 干预前后两组患者疾病管理能力评分比较
干预前，两组患者疾病管理能力各维度评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；
干预4周后，观察组患者疾病管理能力各维度评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 干预前后两组患者疾病管理能力评分比较（分）
2.3 干预前后两组患者营养指标比较
干预前，两组患者血磷水平、血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预4周后，观察组患者血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指数均高于对照组，血磷水平低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 干预前后两组患者营养指标比较
现代医学模式（生物-心理-社会医学模式）的不断转变，疾病的治疗已经不仅局限于临床症状的缓解和生存期限的延长，更重视让患者生理、心理、社会功能、生活质量的全面改善和恢复。血液透析患者通常是已经处于终末期肾病的患者，在对患者实施血液透析来维持生命的同时，通过有效的护理模式来改善患者整体身心状态、促进患者康复具有重要意义。
刘静等[8]对309例血液透析患者心理状况调查显示，患者焦虑状态患病率为96.77%，抑郁状态患病率为39.48%，可见心理问题在血液透析患者中普遍存在，因此临床中应对血液透析患者的心理状态加以重视。本次研究结果显示，干预后观察组患者焦虑、抑郁评分均低于对照组，这一结果表明对血液透析患者实施Roy适应模式联合低磷饮食干预，可有效减轻患者的不良情绪，改善患者心理状态，这一结果与范慧慧等[9]研究结果一致。血液透析患者本身病情危重，患者处于较强的身心应激状态中，容易产生心理问题，再加上长期的住院透析治疗对患者的工作生活有一定影响，同时陌生的透析环境也会给患者带来恐惧和紧张感，住院期间对家庭难以照顾也会引发患者不安情绪，而针对这些不适应反应和刺激，本次研究通过Roy适应模式对患者进行干预，通过加强营养干预，提高患者生理舒适度，帮助患者维护社会关系和家庭关系，引导患者转变角色，联系病友互相鼓励等措施来帮助患者正确认识疾病和应对疾病，从而促进患者负面情绪的缓解，提高患者对消极情绪的适应性。
对于慢性疾病患者而言，疾病管理能力对患者病情的有效控制和临床预后的改善具有至关重要的意义。巴珍妮等[10]对326例血液透析患者的相关调查中显示，一半以上的患者疾病自我管理能力属于低下水平，其中与患者长时期透析、情绪管理、年龄、文化程度等因素有很大关系。本次研究结果显示，观察组患者疾病管理各维度评分均高于对照组，这一结果表明对血液透析患者实施Roy适应模式联合低磷饮食干预，可有效提升患者的疾病管理能力，这一结果与叶利军等[11]研究结果一致。临床中传统的护理模式往往是将基本情况向患者简单说明，患者被动接受的过程导致其无法全面了解疾病和正视疾病，患者对疾病的认知缺乏系统性和完整性，因此护理效果并不理想。本次研究在Roy适应模式的指导下，通过对患者的健康相关资料进行全面调查和收集，然后做出最关键的护理诊断，从而制订出有效的护理干预措施来为患者提供有效的、目标性的护理干预，最终促进患者健康。与常规护理相比，Roy适应模式的护理干预优势在于将患者的护理程序分为6步，通过一级评估和二级评估判断患者的适应性反应，了解患者在生理功能、自我概述、角色功能和相互依赖4个适应方面存在的相关适应和不适应行为，并对其每一方面的内在刺激和外在刺激进行调查，明确各种无效反应的具体原因，以此作出的护理诊断和护理措施更能够符合患者实际，满足患者切实需求，最终提高患者各方面的适应能力。在该模式的干预过程中，护士一方面帮助患者认识疾病；
另一方面通过为患者提供多种支持帮助患者形成良好的疾病信念，最终促进患者健康行为的培养和维持，因此患者的疾病管理能力会得以提升[12]。
肾脏是调节磷盐浓度和排泄磷盐的主要脏器，血液透析患者往往会因为肾功能异常导致体内磷盐的蓄积，血磷浓度增高进而诱发甲状腺功能亢进，还会引发平滑肌细胞病变，最终诱发肾性骨病导致患者死亡，因此对透析患者饮食中磷元素含量的控制十分重要[13]。刘玲玲等[14]对血液透析患者低磷饮食现状调查显示，患者的低磷饮食依从性不容乐观，仅有35%的患者能长期坚持低磷饮食，患者对低磷饮食的健康信念也明显不足。而本次研究通过对患者进行低磷饮食干预，观察组患者各项营养指标均优于对照组，这一结果表明该饮食模式可显著改善血液透析患者的营养状况，与龙友爱等[15]研究结果一致。本次研究在对患者的饮食干预中，首先调查了患者目前磷元素的摄入量，然后根据患者的饮食习惯和营养状况为其制定了详细的饮食计划，同时为患者罗列出各项低磷食物和高磷食物，引导患者在日常饮食中合理选择和规避，此外，为提高患者低磷饮食的依从性，本次研究在对患者进行低磷饮食干预前，首先通过座谈会向患者强调了低磷饮食在疾病治疗和预后改善中的重要意义，然后通过护理人员的饮食监督管理来强化患者低磷饮食的信念和执行力，从而降低患者的血磷水平，促进患者的营养均衡，改善患者的营养不良状况。朱艳丽[16]研究指出，加强对血液透析患者的饮食管理，为患者制订科学、个体化的饮食方案，同时投入专人对患者的每日饮食进行监测管理，对改变患者固有不良饮食习惯、促进患者健康饮食行为形成具有重要意义。
综上所述，对血液透析患者实施Roy适应模式联合低磷饮食干预，可有效减轻患者不良情绪，改善患者营养状况，提高患者疾病管理能力，但是，本次研究仍然存在一定的局限性，这主要表现在：首先，本次研究的样本量为100例，这个样本量对于本次研究来说具有一定的限制性，有待之后的研究进一步扩充样本进行更全面的数据验证；
其次，本次研究所选病例均来自南京大学医学院附属盐城第一医院，因此样本收治的场域有限，分布比较单一，有待今后的研究在更广阔的场域、更复杂的样本中进行更全面的验证。