杨佳林，金松臣
(宝丰县人民医院 普外科，河南 平顶山 467400)
甲状腺肿块是内分泌系统常见的疾病之一，发病率随着B超检查的普及呈上升趋势，高达6%[1]。甲状腺肿块多呈结节状，可导致患者出现颈部压迫感，进而损伤甲状腺功能，严重影响患者身心健康。临床上治疗甲状腺肿块以手术切除为主[2]。全甲状腺切除术联合中央区淋巴结清扫术(central lymph node dissection，CND)是早期治疗甲状腺肿块的主要手段，可有效清除病灶，缓解病情，但此术式对机体损伤较大，可导致甲状旁腺功能减退，引发多种并发症，影响患者的术后恢复[3]。有研究认为，缩小甲状腺切除范围，可减轻损伤甲状旁腺功能[4]。由于甲状腺结构组织复杂，临床对于该观点的意见尚不统一。基于此，本研究选取114例单侧甲状腺肿块患者作为研究对象，旨在分析患侧腺叶、峡部切除联合CND在临床上的应用效果，以为单侧甲状腺肿块的治疗方案选择提供参考。
1.1 一般资料回顾性选取宝丰县人民医院2018年3月至2020年1月收治的114例单侧甲状腺肿块患者作为研究对象，根据手术方法分为对照组、研究组，每组57例。其中研究组男24例，女33例；
年龄31～67岁，平均(49.75±7.83)岁；
病程0.5～3 a，平均(1.84±0.49)a；
体质量指数(body mass index，BMI)18.7～26.3 kg·m-2，平均(22.53±1.45)kg·m-2；
肿块位置左侧32例，右侧25例。对照组男26例，女31例；
年龄33～69岁，平均(51.04±8.12)岁；
病程0.8～3 a，平均(1.91±0.51)a；
BMI 19.2～26.9 kg·m-2，平均(22.93±1.51)kg·m-2；
肿块位置左侧29例，右侧28例。两组性别、年龄、病程、BMI、肿块位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 选取标准
1.2.1纳入标准 符合《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺疾病的实验室及辅助检查》[5]中甲状腺肿块的诊断标准；
单侧发病；
符合本研究采用的麻醉及手术指征；
生命体征平稳；
具有完整的临床资料；
患者及家属同意本研究中采用的手术治疗方案，并签署同意书。
1.2.2排除标准 伴发有确诊的恶性肿瘤的患者；
伴发有凝血功能及免疫功能严重障碍的患者；
肝、肾功能严重障碍都患者；
具有精神障碍、智力异常、沟通障碍而影响正常沟通的患者。
1.2.3脱落标准 失访或患者自行退出试验；
发生不良事件中止实验。
1.3 治疗方法
1.3.1术前准备 患者术前接受常规检查，包括凝血功能、影像学检测，明确甲状腺肿块情况(大小、数目、血流、钙化等详细情况)。
1.3.2对照组 接受甲状腺完全切除术联合CND术。具体方法：行气插管，手术过程实施全麻，实时监测患者的生命体征，消毒铺巾；
于胸骨上凹处行切口，拉开两侧皮瓣(组织钳)，暴露颈前组织；
患侧注入纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司，批准文号H20073246)0.5 mL，明确淋巴组织范围；
游离甲状腺及被膜，充分暴露喉返神经，结扎、离断甲状腺动静脉，切除甲状腺；
止血，医用盐水清洗，置入引流管，缝合切口。
1.3.3研究组 患侧腺叶、峡部切除术联合CND术。具体方法：麻醉及术中步骤同对照组；
翻转甲状腺，暴露喉返神经后注入0.5 mL纳米炭混悬液，明确淋巴区域；
结扎处理将甲状腺动静脉切断，对甲状腺腺叶、峡部进行切除，清除淋巴结，保留甲状腺旁腺；
止血，医用盐水清洗，置入引流管，缝合切口。
1.3.4术后护理 患者术后接受常规的对症支持干预，包括止血、抗感染等。
1.4 观察指标(1)围手术期指标。主要包括手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间等。(2)术前、术后7 d血清学指标。术前和术后7 d，采集患者空腹静脉血5 mL，离心10 min(4 000 r·min-1)，取上清液，采用放射免疫分析法对甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平进行检测，采用生化分析法进行测定血清钙水平。(3)并发症。主要包括喉返神经损伤、甲状腺功能减退、低钙血症、声音嘶哑等。(4)复发情况。随访1 a，对比两组复发情况。复发标准经超声检测再次出现病灶。
2.1 围手术期指标研究组手术时间、切口长度、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组围手术期指标比较
2.2 血清指标两组术前PTH、血清钙水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
与术前比较，两组术后7 d的血清钙、PTH水平降低(P<0.05)；
研究组血清钙、PTH水平高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组血清指标比较
2.3 并发症发生情况研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组并发症发生率比较[n(%)]
2.4 复发情况随访1 a，研究组复发1例，复发率为1.82%(1/55)；
对照组未见复发。两组复发率比较，差异无统计学意义(χ2<0.001，P=0.093)。
甲状腺肿块是甲状腺病常见的临床表现，发病率高且趋于年轻化。甲状腺肿块以良性居多，但易发生淋巴结转移，如果未及时控制病情，可导致患者出现疼痛、吞咽功能异常，对患者的生活质量造成影响[6-7]。手术切除是临床治疗甲状腺肿块的主要手段，但病灶的切除范围一直是临床争议的焦点[1]。甲状腺完全切除术作为传统术式，可有效清除肿块，控制患者的病情。但甲状旁腺结构较为复杂，与周围组织密切相连，行全切术可严重损伤周围组织，导致术后并发症发生，影响患者的预后[8]。且传统术式未充分暴露甲状腺，切口较大，术后瘢痕明显，影响美观。甲状腺完全切除，患者需终身服用药物，副作用较大，严重影响患者的生活[9]。
随着医疗技术进步，新的治疗方案不断涌现且日趋精细化，患侧腺叶、峡部切除术逐渐应用于甲状腺肿块治疗，由于单侧甲状腺肿瘤恶性程度较低，腺叶、峡部切除术在确保病灶完全清除的情况下，尽可能保留甲状腺正常功能。与甲状腺完全切除术相比，具有以下优势：尽可能保留甲状腺功能，避免患者需长期服用甲状腺功能替代药物，降低药物副作用；
手术切口较小，可改善患者对美观要求；
手术相对简单，可避免过度损伤甲状腺周围组织，利于术后恢复[10-11]。本研究显示，研究组手术时间、住院时间、切口长度较对照组缩短，术中出血量较对照组少，并发症发生率低于对照组。此结果说明，采用患侧腺叶、峡部切除联合CND术能进一步优化手术方案，改善围手术期指标，减少并发症发生，促进患者的康复。
研究报道，不同的手术方式可对甲状旁腺造成不同程度损伤，进而引起血清PTH、血钙水平降低[12]。血清PTH是甲状旁腺分泌的激素，包括PTH1受体及PTH2受体，PTH1受体主要分布于骨骼、肾，PTH2受体主要分布于大脑及内分泌腺体。当血清PTH水平下降，可导致患者出现心力衰竭、哮喘等症状；
其水平高低与甲状旁腺功能呈正相关[13]。血清钙下降是患者手术后出现低钙血症的重要原因，血清钙是由血清PTH调节，当甲状旁腺功能损伤，血清PTH分泌不足，可造成血清钙过度流失，进而引发低钙血症[14-15]。本研究显示，两组术后PTH、血钙水平降低，说明手术治疗可影响甲状旁腺功能；
但术后7 d研究组血清PTH、血清钙水平降低幅度较对照组小，提示单侧腺叶及峡部切除术对甲状旁腺功能损伤程度小于甲状腺全切术。由此可见，扩大手术范围可增加对甲状旁腺功能的损伤。本研究还发现随访1 a后，两组复发率无差异，提示单侧腺叶及峡部切除术远期效果良好。
综上可知，对单侧甲状腺肿块患者采用单侧腺叶及峡部切除术联合CND术治疗效果确切，能优化手术方案，缩短手术进程，降低对患者的甲状旁腺的损伤程度，减少并发症的发生，促进患者术后恢复，且有较好的远期疗效。
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