徐创龙 高志浩 童安荣 张常喜
宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021
童安荣主任医师在30多年的临床实践中，以经典为宗，汲取百家所长，注重辨病与辨证相结合，应用中医气机升降理论治疗慢性肾衰竭收效明显。笔者有幸从师学习，获益良多，今将童安荣主任医师应用气机升降常用药对治疗慢性肾衰竭经验简要总结于下，以飨同道。
柴胡-黄芩药对首见于《伤寒论》，是仲景柴胡系列方剂中最具代表意义的基本配伍。柴胡性味辛苦寒，归肝、胆、肺经，具有和解表里，疏肝解郁，升阳举陷之功效，长于助肝气之升发。柴胡以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，“天下惟木能疏土”常常被用于治疗脾胃壅滞，水湿不运。黄芩性味苦寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿，泻火解毒的作用，可助肺气肃降。古医家认为黄芩“味薄气厚，阳中阴也，阴中微阳”(《汤液本草》)，“可升可降”(《药鉴》)，“其性清肃所以除邪，味苦所以燥湿，阴寒所以胜热”(《本草经疏》)，善泻少阳之邪热，“上行泻肺火，下行泻膀胱火”(《滇南本草》)。童安荣主任医师认为，清阳不升、浊阴不能出下窍是慢性肾衰竭的水、钠潴留，代谢产物在体内蓄积的根本原因。气机升降失常是水湿、浊毒、瘀血诸邪的本源，也是病机的关键。以药物偏性调整人体气机升降，是治疗的基础和根本。童安荣主任医师在治疗中，以柴胡-黄芩药对启动气机升降，促进水液代谢。肝为木，居于东方；
肺为金，居于西方，因此肝之气从左侧上升，肺之气从右侧下降，一升一降，共同组成人体气机升降之外廓。因此童安荣主任医师在治疗中常常使用柴胡-黄芩这一药对来条畅肝肺之气机升降。使肝气升发有序，肺气肃降有常，共同维护人体气机之升降出入。现代研究证明，柴胡黄芩配伍同煎，既能明显地提高药物成分的溶出[1]，显著提高柴胡皂苷、黄芩苷的溶出率[2]，又能降低糖尿病肾病大鼠尿蛋白、白蛋白排泄,对其脂质代谢也具有调节作用[3]。
茯苓-泽泻是极为常用的利水渗湿药对。童安荣主任医师认为，水湿停滞是慢性肾衰竭最常见的病理表现，也是加重病情的关键因素，利水渗湿是常用方法，但是利水忌泄气，补脾防雍滞。《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便。”“除湿之圣药也”(《用药心法》)，能“伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之，虽利小便而不走气”(《汤液本草》)，称其“行水之功多，益心脾不可阙也”(《本草衍义》)。泽泻味甘性寒，主利小便，有清湿热之功效。“最善渗泄水道，专能通行小便”(《本草正义》)，为“利水第一良品”(《药品正义》)。童安荣主任医师认为，茯苓泽泻相伍，一升一降，一补一泄，性味甘淡，相须而用，茯苓得泽泻，利水除湿作用得以增强，泽泻得茯苓，利水而不妨碍脾气运化，补脾利水，渗湿泄热，且补而不腻，利而不猛，既能扶正，又可祛邪，对于慢性肾衰中常见的水肿等症有良好疗效。可以配伍治疗一切水湿停留之证，例如水肿、淋浊、小便不利、泄泻等。童安荣主任医师在临床中常用茯苓30 g，泽泻15 g，茯苓两倍于泽泻，取茯苓健脾运化之效与其上升之性，以补为主，适配慢性肾衰竭肝脾肾虚之本质，防利水泄气。现代研究[4]表明茯苓具有利尿、减轻肾脏纤维化[5]、保护肾脏作用，可在一定程度上防治肾病综合征、慢性肾衰竭及肾结石等[6]。泽泻有利尿[7]、治疗肾结石[8]、保护肾脏[9]、抗炎[10]及免疫调节[11]等作用。
《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”指出脾气与胃气的衰弱，不止会导致脾胃疾病，更会导致全身脏腑出现疾病。因此，脾胃之气充足是保护人体各个脏腑组织器官的关键，亦是维持人体正常生命活动的关键所在。童安荣主任医师以此提出脾胃之病可以表现为五脏的气机升降失常。因此，五脏之病可通过调理脾胃气机来治疗。
童安荣主任医师认为引起脾失健运原因较多，肾开合失司，湿浊壅塞三焦；
气机升降失常，则水液泛滥而为水肿；
清气不升，精微不能归藏而下泄，尿蛋白即是其表现之一；
湿浊、毒邪困脾，则脾不升清，胃不降浊，清浊混杂，浊阴上逆，而见神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐[12]。脾胃处于中焦，为气机升降之枢，同时脾胃的升降调和也可引肾水上济心火，又可引心火下温肾水，以助心肾相交；
还可引肝升之气克制肺降之气，亦可引肺降之气克制肝升之气。因此，在治疗中常常使用黄芪-大黄药对调理脾胃之气机升降。黄芪味甘，性微温，甘温补气，偏补脾阳，可助脾气上升，为补气诸药之最，能补脾肺之气，升举阳气，并兼利水退肿之功。大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经的功效。《本草新编》中记载“大黄性甚速，走而不守”，可助胃气下行。二者伍用，一阴一阳，一升一降，共同调畅人体脾胃气机。正如《医门棒喝》云：“升则赖脾气之左旋，降则赖胃之右转。”现代研究[13]表明黄芪对于肾小球硬化起到抑制作用;大黄在治疗慢性肾衰、降低血肌酐中有着明确且显著的疗效[14]。
葛根-丹参是《施今墨对药》中收载的常用药对。童安荣主任医师认为，高血糖是加剧慢性肾衰的常见原因，也是慢性肾衰患者的常见症状，并且瘀血是贯穿病程始终的病机。慢性肾衰患者之根本是脾肾两虚，湿、瘀既是病理产物，又是加剧病情的原因。气机升降失常是诊治关键，治疗当健脾益肾、化瘀祛湿。葛根味甘、辛，性平，能升发清阳，最能升发脾胃清阳之气(《本草正义》)。李杲称其“气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也”。丹参味苦辛，性微寒，其性平而降，能祛瘀止痛，活血通经，清心除烦。《本草汇言》言其善治血分，为去滞生新、调经顺脉之药也。其有四物之功，补血生血，功过归、地;调血敛血，力堪芍药;逐瘀生新，性倍芎劳。童安荣主任医师认为，二药参合，一升一降，鼓舞脾阳助气机运化，行血补血促进血液循环，二药“相使”为用，相互促进，活血化瘀、祛瘀生新。现代研究[15]表明葛根素具有减少尿微量白蛋白、降低血糖的作用，对治疗早期2型糖尿病肾病安全有效[16]。丹参能改善微循环，增加血流量，抗凝血、溶血栓，对糖尿病肾病微血管病变[17]、慢性肾衰微血管病变等作用显著。丹参-葛根对药配伍，可提高肾小球滤过率，有利于葛根黄酮和丹参酮成分在体内吸收[18]，对糖尿病周围神经病变、急性脑梗死等病的治疗取得了良好的疗效,未来具有较大的研究和开发潜力[19]。
童安荣主任医师认为，慢性肾衰是由清阳不能出上窍，浊阴不能出下窍所致；
其病机多为虚实夹杂，本虚标实；
肝脾肾虚为本，水湿、浊毒、痰瘀为标。导致水湿、浊毒、痰瘀诸邪的本源和关键是气机升降失常，首当健脾胃以启气机调节之枢，补肝肾以润五脏强气机升降之源，调肝肺以促气机升降。健脾益气并药物的升降浮沉之性纠正慢性肾衰竭脏腑失常之病理，因势利导，使清阳升而浊阴降，以达到升降有序恢复脏腑功能，提高了慢性肾衰竭的疗效。童安荣主任医师在治疗慢性肾衰时，重健脾益气，一调气机升降之枢，调畅气机，二重后天之本，使气血生化有源。升降相因，以升为主；
补泻相宜，以补为重。
药对是中药调整气机升降的最好体现，也是童安荣主任医师最常用的方法和理论之一。以药对调节脾胃气机升降，促进精微物质运化，使水液代谢正常，或疏肝解郁调畅气机，或大补元气、补肝益肾，或活血通络、化瘀生新，或补脾益气、利水渗湿，灵活应用药对，药简力专，在恢复气机升降中，寒热并施，补泻兼采，散收同用，往往起到很好的疗效。
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