任 聪，刘大胜，李玉坤，郜亚茹，雷舒扬 指导：韩学杰
中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700
脑梗死恢复期是指发病2周至6月内的阶段，属中医学“中风”中经络范畴，对于后遗症的预防性治疗是关键，此阶段合理有效的治疗有利于病情控制和恢复，能更好地提高患者生活质量。2012年国家中医药管理局《22个专业95个病种中医临床路径》中将中风恢复期分为风火上扰证、痰瘀阻络证、痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚动风证5个证类。
熊丽辉等［1］认为气虚血瘀证涉及较多的病种为“中风”，常用方剂为四君子汤、六君子汤、补中益气汤和异功散，常用药物有黄芪、人参、党参、白术、当归等。周仲瑛等［2］将中风病分为十大证类，恢复期虚证主要有气虚络瘀证、肝肾亏虚证，其中气虚络瘀证即气虚血瘀证，为“中风”恢复期虚证中的一大常见证，治则为益气活血，方选补阳还五汤加减。
1.1 气虚血瘀证病机王清任《医林改错》中提出“治病要诀在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”的治病总则，指出气血损伤在疾病发生中首当其冲，为疾病初期出现的较敏感表现，对于疾病的早期预防和治疗至关重要［3］。《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”《类经·摄生类》云“人之有生，全赖此气”，气虚则推动无力、温煦不足，影响机体的血运和脏腑、肢体经络的功能活动；
《难经·十二难》云“血主濡之。”《素问·八正神明论篇》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·平人绝谷》曰“血脉和利，精神乃居。”皆指出血对于四肢百骸的濡养、温煦、化生作用，故血虚则濡养不足，化生失常，不利于脏腑肢体功能的发挥，使脏腑不用、肢体不行，在“中风”病机中表现明显。
《灵枢·刺节真邪论》篇曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”指出正虚邪侵，气血失畅，肢体经络失养，发为中风。王伦在《名医杂著》中言“古人论中风偏枯，麻木诸症，以气虚死血为言，是论其致病之根源。”明确指出气血亏虚是“中风”偏枯等后遗症发生的主要病机。梁春鹏［4］研究发现，脑梗死恢复期气虚血瘀证患者患侧MVA 峰值血流速度明显低于其他4证；
李焕峰［5］发现中风气虚血瘀证多见半卵圆中心梗死病灶，以小片状、单发梗死病灶为主，病情较轻，神经功能损伤为局限型。刘宇慧等［6］认为中风气虚血瘀证MRI 表现多发生于后循环供血区，这是因为后循环解剖形态及血流动力学改变影响脑干和丘脑供血，故气虚血瘀证由于气虚血运无力，导致血流动力学改变。
1.2 气虚血瘀证治法气虚血瘀证的基本治法为益气活血法，在中风病气虚血瘀证的治疗中，王清任创制了补阳还五汤。方中含有大量黄芪，具有补气祛瘀功效，当归活血化瘀；
红花、川芎、桃仁活血通络；
蜈蚣祛风寒。吴长清［7］认为补阳还五汤具有扩张血管、抑制凝血酶、增加脑部血流量等作用，此外还可以促进脑神经功能恢复。桂平［8］运用黄芪、川芎、僵蚕、赤芍、生地黄等组成益气化瘀方，发现益气活血法可以有效降低气虚血瘀型中风的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度100 及血沉、红细胞压积等指标，能改善患者血液流变学状态，提高神经功能和生活能力。
2.1 西洋参韩学杰认为西洋参益气养阴、补而不腻，不易生风动火。西洋参5～10 g单独煮水可用于急救严重心肺疾病，3～5 g 用于轻度心肺功能不足，有保健功效。现代研究发现西洋参茎叶皂苷可通过诱导血管内皮细胞生长因子表达，减少内皮素1 表达，从而加强脑梗死者大脑新生血管形成和侧支循环的建立，对提高脑梗死大鼠血管活性、改善脑梗死病情具有显著效果［9］。
2.2 三七韩学杰认为三七每日用量3 g 以内，可养血祛瘀，每日用量大于3 g，则活血祛瘀，临床应酌情合理应用。另外，三七3～6 g散瘀和血，化瘀不伤正、止血不留瘀。曲立强［10］认为，三七中提取的活性物质三七总皂苷具有保护心肌、扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，抑制血小板活化、聚集和黏附，降低血脂，防止动脉硬化形成，保护大脑以免缺血缺氧损伤及再灌注损伤等，能促进脑梗死患者神经功能恢复。王改凤［11］研究认为，三七治疗局灶性缺血性脑梗死小鼠，可能通过抗炎作用调节相关炎性因子，减轻脑缺血损伤，修复小鼠脑缺血损伤后的神经元。
2.3 灵芝韩学杰认为灵芝能补益五脏之气，久服聪明耳目、强身健体，可养心血、入血脉、强心力。王颖等［12］发现灵芝多糖具有免疫调节、抗氧化、降血糖、抗糖尿病及抗炎、抗菌等药理作用。游育红［13］发现，灵芝多糖具有保护血管内皮细胞株ECV304 细胞以抗氧化应激损伤作用，能减轻原代培养的髂静脉血管内皮氧化损伤，减少细胞损伤，减少氧化引起的凋亡，保护血管。
2.4 益气养心散功效特点
2.4.1 益气活血为治疗大法西洋参气阴双补为君，三七活血化瘀为臣，赤灵芝补益五脏之气，助君为佐。“气为血之帅、血为气之母”，西洋参、三七、赤灵芝共为益气活血之功。
2.4.2 兼顾津液与气血的生理病理联系“津血同源、津能载气、气能行津、气能行血”，西洋参能益气活血又滋阴，有利于发挥气血津液在生理病理上相互资生、相互制约的作用，使气益而不燥、血行而不虚。
2.4.3 未病先防，滋水涵木“中风”的病因主要在于风邪，病机为外风引动内风或肝血亏虚、肝风内动，本虚标实。故而对于“中风”恢复期气虚血瘀、阴虚动风两大虚证，在益气、活血的同时应滋养阴液，使气有所托、血有所化；
对于风火上扰、痰瘀阻络、痰热腑实三大实证，熄风、豁痰、清热之后内风仍在，不能一味益气活血，容易助火生燥，而应配合滋阴之法，防止复发。
案 张 某，男，70 岁。2018 年12 月15 日 就诊。病史：1 个月前突发右半身活动不利，但神志正常，CT 报告示左侧大脑半球腔隙性梗塞灶。住院治疗，静脉点滴活血化瘀药，1 个月后出院。刻下症见：神志清楚，舌强语塞，反应略有迟钝，右半身活动不利，行走不便，神疲乏力，气短懒言，便干纳差，夜寐欠安。检查：齿痕舌，苔白腻。脉沉细。血压140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：75 次/min。神经系统检查：指鼻试验（+）。右侧浅感觉减弱，肌力3 级，肱二头肌反射减弱，巴氏征（+）。辨证：气虚无力，血运受阻，脉络不通则语塞迟钝，半身不利；
心气不足，心脉失荣则气短乏力；
齿痕舌，苔白腻，脉沉细为脾虚痰浊内盛表现。其病位在脑。证属气虚失养，脑络瘀阻。诊断：中风（中经络）。气虚血瘀，脑络失养证；
脑梗死恢复期。治法：益气活血，通络开窍。方药：益气养心散。处方：西洋参3 g，三七3 g，灵芝3 g，红景天10 g，丹参10 g，红花10 g，地龙10 g，川芎10 g，钩藤10 g，泽泻10 g，莱菔子10 g，炒枣仁10 g，夜交藤10 g，珍珠母30 g，山药10 g，生山楂10 g。每日1 剂，水煎分2 次服。连服14 剂后，血压降为130/80 mm Hg，右侧肢体较前灵活，气短乏力缓解，睡眠转佳。偶有头晕肢麻，纳可便干。气虚减轻，血瘀仍在。睡眠欠佳，炒枣仁改为15 g、夜交藤改为30 g、加水蛭3 g、炒白术10 g，每日1 剂，继服7剂。
按本案患者辨为气虚血瘀证，补气化瘀是根本治法，常用补阳还五汤，韩学杰认为气阴双补有利于滋水涵木、润燥熄风，用益气养心散。西洋参气阴双补为君药，三七活血化瘀，灵芝补益五脏之气、补而不燥，久服益气延年。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“运血者，即是气。”《医学正传·气血》曰：“血非气不运”，故益气活血同施，气血同调。配合沈氏女科“降压汤”川芎、钩藤、泽泻、莱菔子4 味，梳理气机、平肝潜阳；
炒枣仁养心安神，夜交藤交通心肾，珍珠母镇静安神，共助睡眠。《金匮要略编注·下血》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”故佐山药健脾化痰，生山楂消食和胃、活血化瘀，防止痰瘀再起而复发，且“脾主四肢”，有利于肢体机能的恢复。
中风的治疗应当及时，一般发病3 个月内为最佳治疗期，3～6 个月治疗得当后遗症明显减轻，故而恢复期为其重要的调理时间。韩学杰对于恢复期气虚血瘀者善从气血津液的关系入手，在益气活血的同时补益阴液，防止过燥加重病情。同时发挥五脏生克制化的功能，滋水涵木，有利于患者肢体机能恢复。故益气养心散可以有效提高“中风”恢复期气虚血瘀证的疗效。
另外，临床对于中风病恢复期气虚血瘀、阴虚动风等虚证，在辨明气虚的基础上还要分清是否有阴血、阳气的不足，以益气养心散加熟地黄、黄精、麦冬、芦根等滋养阴液，以助气血；
对于风火上扰、痰瘀阻络、痰热腑实等实证宜标本兼顾，在祛除邪实的同时滋水涵木，以益气养心散合杞菊地黄汤加减为主治疗，以防复发。