盖金楚 杜毓锋
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是指以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，中国40岁以上成人患病率为13.7%[1]，是慢性呼吸道疾病死亡的首要原因[2]。慢阻肺病人每年约发生0.5～3次急性加重，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状超过每日正常变化，需要额外的药物或住院治疗[3]。据统计，约24.3%的慢阻肺急性加重病人每年入急诊2次以上，29%的病人每年住院2次以上，给个人和医疗卫生系统带来巨大的经济负担[4]。急性加重不仅对病人肺功能有破坏性影响[5]，更会造成缺氧加重、全身炎症、长期卧床、体力活动减少以及营养缺乏等，导致肌肉无力和功能限制[6]，严重降低生活质量，影响生存预后。肺康复作为慢阻肺病人非药物治疗的一项重要手段，可以针对性地改善这些负面后果。近年来，已有多项指南将肺康复运用到稳定期慢阻肺病人的管理中，但对于是否纳入到急性加重期仍有争议。基于此，我们回顾了目前在慢阻肺急性加重期背景下肺康复的研究现状，从介入时机、有效性、康复内容、安全性、实施面临的挑战几个方面进行综述以指导临床应用。
加重期慢阻肺病人在医院进行了规范的药物治疗，大部分人仍不能完全恢复。研究表明，在加重第35天，只有75.2%的病人呼气高峰流量(PEFR)恢复到基线，有13.9%的病人症状未恢复，在第91天，有3.4%的病人在完全康复前再一次出现恶化[7]。就体力活动而言，住院期间病人活动水平持续下降，约有48%的病人出现肌肉减少，6个月后仍有30%的肌肉减少发生率，肌肉减少与1年生存率降低显著相关[8]。症状持续时间的延长意味着较差的健康状况和更大的疾病风险。到目前为止，急性加重期的治疗通常注重改善肺部症状，较少关注其他全身性影响，肺康复在稳定期发挥的积极效果为加重期的治疗提供了一个新的方向。
2013年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)基于大量研究更新肺康复的定义：是在对病人进行完整的病情评估后，为其量身定制的治疗措施，包括但不限于运动训练、健康教育和自身行为改变，致力于改善慢性呼吸系统疾病病人的身体和心理状况[9]。在现有的文献中，急性加重期肺康复既包括住院期间的院内干预，又包括出院后几天或几周开始的家庭或门诊干预。肺康复内容则为各种类型的康复形式(主动训练、非意志训练、营养支持、健康和心理教育)和模式(强度、频率、时间)的不同组合。
急性加重对慢阻肺病人身体健康和肌肉功能的不利影响在住院期间进展迅速[5]，这表明在此时进行康复能尽早干预疾病进展。以下3项前瞻性研究最早在病人入院第2天开始康复，干预时间一般截止至出院或更短。He等[10]对66例急性加重期慢阻肺病人实施完整的康复训练(包括伸展、耐力、力量训练和健康教育)，发现出院时康复组Borg呼吸困难评分明显改善，6 min步行距离较基线增加49.0 m，具有临床意义。另一项研究中，康复组仅通过自行车运动约11 d，步数较基线增加了1162.5步，股四头肌力量增加了10.47 N，单腿平衡时间也增加了7.1 s，可有效预防老年病人发生跌倒事件[11]。Liao等[12]发现，通过4 d的短期呼吸康复训练，病人呼吸困难、咳嗽症状减轻，排痰能力和运动耐量明显增加。由于慢阻肺急性加重期病人常合并呼吸衰竭，机械通气成为住院治疗的常用方式，部分学者研究了肺康复对机械通气病人的影响。刘邵燕等[13]、林颖等[14]的研究证明早期院内肺康复训练可缩短病人无创机械通气时间，并提高氧合指数和肺功能。Chou等[15]的研究纳入了重症监护室30例慢阻肺加重期合并呼吸衰竭病人，在其接受有创机械通气72 h内、血流动力学稳定后启动肺康复计划，逐渐由肢体被动运动过渡到主动运动阶段，结果显示早期康复组有更短的机械通气持续时间，更高的拔管率、存活率，以及更低的治疗费用。也有学者将康复时间界定在有创机械通气24～72 h以内、血压平稳时，同样取得了积极的效果[16]。因此，当血流动力学稳定时，可考虑在专业人士的指导下尽早进行肺康复干预，最大程度缩短机械通气时间，提高拔管率。上述小规模随机对照试验证明，早期院内康复可改善病人的临床症状、运动能力及生活质量。
Greening等[17]的一项大型临床试验共纳入389例慢性呼吸道疾病病人，将入院48 h内开始的肺康复与常规护理进行比较，发现出院时2组活动水平无差异，早期康复不但不能增强1年后身体功能的恢复，还增加了1年后的死亡率。尽管死亡发生在病人完成康复方案后5个月，与院内康复联系不明显。但这对急性加重期院内肺康复实施的有效性提出了置疑，需要更多大样本的研究去探索。
病人住院期间临床功能受损，运动可能会加重损伤，部分研究于病人出院后病情恢复期内进行，并对比不同阶段实施康复的临床效果。最早由Man等[18]在病人出院10 d后进行为期8周的门诊康复，3个月后肺康复组中位递增穿梭步行距离增加60 m，圣乔治呼吸问卷和慢性呼吸系统疾病问卷总分显著改善，且再入院率和住院天数有减少的趋势。Wageck等[19]则在病人出院后1～3周进行以家庭为主的肺康复，2个月后，康复组也在6 min步行距离和慢性呼吸系统疾病问卷总分方面实现了临床意义上的改善。有研究将出院后2周与出院后2个月开始的康复进行比较，结果显示出院后早期康复能更快地改善递增穿梭步行距离，提高运动能力[20]。Güell-Rous等[21]比较了DHPR(院内干预)和PHPR(出院后1个月干预)对慢阻肺病人的作用，发现PHPR组在6 min步行距离、呼吸问卷评分及心率等指标上均有所改善，而DHPR组仅有一些心率参数的变化，并观察到更多不具有临床意义的不良事件，即与DHPR相比，出院后实施肺康复可产生更好的结果。针对死亡率的问题，有研究证明出院后3个月内行肺康复与1年死亡率降低显著相关[22]。这些数据为慢阻肺急性加重期病人只有在出院后临床状况稳定时才可以进行肺康复的论点提供了强有力的证据。
目前已有多项研究证实肺康复在慢阻肺急性加重期的不同阶段均有效，但国际ATS/ERS指南[23]建议在病人出院后3周内开始康复，不建议住院期间进行康复干预，但因证据质量极低受到了多数专家的反对。最近一项荟萃分析[24]报告了慢阻肺急性加重期病人康复治疗结束后的总死亡率，共纳入319例病人，早期康复组报告了18例死亡事件，常规护理组报告了27例，早期康复组死亡率显著降低，该结论支持肺康复应在院内或出院后4周内进行，与指南意见不一致，这可能与病人病情严重程度、训练模式及强度、有无监督等因素有关。
3.1 主动训练
3.1.1 呼吸肌训练：呼吸肌训练可通过减慢呼吸频率、增加潮气量，达到减少无效死腔、增加氧合、缓解气促的目的。一般包括缩唇呼吸、腹式呼吸、胸廓运动等，操作简单易懂，急性加重期病人常可耐受。此外，对加重期病人施加特定吸气负荷的吸气肌训练是减少呼吸困难和提高运动能力的另一种良好方式。一般将可以施加阈值或阻力负荷的特殊装置用于吸气肌训练，最低负荷建议设置为最大吸气压力的30%，每周3次，持续8周，随着症状缓解，负荷逐渐增加[25]。对于重症的慢阻肺病人，它也可以增加吸气肌压力，缩短机械通气时间[26]。
3.1.2 有氧运动：有氧运动通过锻炼肢体肌肉，可增加身体活动，提高心肺功能[9]。常以下肢训练为主，自行车或步行是最常用的运动方式。运动测试包括心肺运动测试或增量穿梭步行测试，以测得个人的最大行动能力，从而制定运动处方。不同国际指南运动处方略有差异，参考美国运动医学院(ACSM)[27]建议：每次20～60 min，每周3～5次，以测试峰值30%～80%的运动强度执行。关于高强度训练是否比低强度训练更有优势，相关研究指出，轻度运动可改善病人症状、生活质量和日常生活能力，剧烈运动可优化其生理机能[28]。对于症状严重、无法忍受高强度连续耐力训练的急性加重期病人，间歇训练被提议作为连续训练的替代方法，两者结果无明显区别[29]。
3.1.3 阻力训练：阻力训练是指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，通过训练局部肌肉群，可有效改善慢阻肺病人的肌肉质量和力量。常用的阻力锻炼方式为使用重量(如手、脚踝、自由重量)、弹力带或爬楼梯、深蹲等。参考ACSM处方[27]：每日使用等于1次重复最大值(1RM)40%～50%的阻力进行1～4套训练，每套重复10～15次，每周≥2 d。锻炼范围包括主要肌肉群，可根据病人耐受情况逐渐增加运动强度，如通过增加负荷、每组次数、每次锻炼组数或减少组间休息时间来实现，最大限度地增加肌肉力量和耐力。
3.2 非意志训练 神经肌肉电刺激(NMES)是将电流刺激装置与肌肉表面电极结合，通过特定的刺激强度、频率和持续时间训练特定的肌肉，无需病人主动锻炼。它对受损的呼吸和心血管系统的负担较低，这对于慢阻肺急性加重期病人是一种更好的替代康复治疗。一项以NMES为主的康复计划研究显示，中至重度急性加重并不影响慢阻肺病人的依从性、训练强度和临床结局，干预后2组肌力无明显差异，持续的NMES可以潜在地抵消与急性加重相关的下肢肌肉功能障碍[30]。一项针对慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭病人的研究也表明，单独实施电刺激可改善上下肢肌力，提高活动能力，降低炎症指标[31]。目前，大多数研究将NMES应用于股四头肌，少部分针对臀肌，训练计划为每天1～2次，每次30～60 min，维持1～2个月，一般将电流刺激强度设置为机体可承受的最大电流，频率设置参数介于20～50 Hz之间，训练时根据病人适应程度逐渐增加负荷，均可产生积极的临床效果。但国际上针对NMES最优的临床处方尚未产生共识，需要更多的临床证据支持。
3.3 营养支持 急性加重期病人由于饮食摄入减少和静息能量消耗增加，能量和蛋白质处于负平衡，营养缺乏成为最常见但可能可逆的问题。纳入的2项研究中，病人通过补充不同形式的高蛋白、高能量营养物质，均使负平衡状态得到了有效纠正，肺功能、握力、生活质量评分等指标也显著改善[32-33]。陈光熹等[34]在对病人进行长达1年的营养干预后发现，营养支持可以降低急性加重期病人住院时间及病死率。由此可见，营养支持在慢阻肺病人住院期间不可或缺。
3.4 健康及心理教育 慢阻肺病人受疾病恶化影响更易出现焦虑、抑郁等心理问题，常表现为更差的生活质量及更差的训练依从性，适时的心理指导会疏导病人，增强治疗信心，帮助病人早日康复。
4.1 生命体征 Knaut等[35]的研究中，康复组慢阻肺病人在住院72 h后开始有氧运动，运动前后病人的血压、心率指标增高，血氧饱和度降低，但给予吸氧后可改善，上述参数虽表现出统计学上的差异，但无明显的临床意义。He等[10]的研究显示，肺康复明显提高了病人的静息血氧饱和度。
4.2 炎症反应 有研究证明，中强度训练可升高慢阻肺病人炎症因子水平[36],但未加重炎症反应。
4.3 不良事件 Güell-Rous等[21]的研究中将不良事件定义为需要中断康复的任何事件，运动期间所有病人会偶尔出现疼痛、面色苍白、虚弱等主观上的不适，但这些事件没有严重到需要中断康复，一般通过适当减少负荷、休息均可解决，与Knaut等[35]的研究结果一致。然而，Tang等[37]对住院慢阻肺病人的研究有不同的结果，该研究最终发生了13例不良事件，最常见的不良事件是疲劳或不适感，多发生在中高强度组(70%负荷)。总的来说，在慢阻肺急性加重期行早期肺康复干预是安全的，但训练过程中应密切观察病人的身体状况。
尽管有证据支持慢阻肺急性加重期病人早期行肺康复可获益，但病人的接受度、转诊率、依从性和完成率都很低。戚蒙莎等[38]的调查共纳入120例住院病人，其中愿意参与肺康复的仅占33.4%。Jones等[39]的研究也显示，448例住院病人中，只有43例病人接受肺康复并完整地完成了此项目。从病人角度出发，不参与康复的潜在原因众多：急性加重期肺康复知识的缺乏是主要原因，此外，锻炼方法的复杂性、抑郁、共病的存在、康复地点离家过远、交通不便利等问题也影响康复的意愿及执行。其次，目前国内康复场所局限于三甲医院，社区相对缺乏，没有为肺康复的开展提供相应的条件支持。不同医院医师对急性加重期肺康复的认知及康复设施、康复人员配备上也存在显著差异，这对康复的实施结果有一定影响。如在一项涉及291例慢阻肺急性加重期病人的研究中[40]，与非康复医师相比，康复医师提供的出院康复训练计划与康复转诊率和摄取率增加相关，该研究也显示有监督的训练计划能够大大提高病人的依从性。因此，在开展慢阻肺急性加重期肺康复知识学习的同时，医务人员也可以进行多科室联合，为病人制定灵活的训练计划，通过康复记录日记、电话随访等形式监督病人，促进肺康复的实施，达到最佳康复效果。
急性加重给慢阻肺病人带来了全身性的不良影响，单一的药物治疗疗效较为局限。近年来，越来越多的研究展现了肺康复在改善慢阻肺急性加重期病人临床症状、生活质量和运动能力等方面产生的益处。但关于急性加重期肺康复具体的介入时机、有效性、安全性仍存在争议，对住院病人实施肺康复后死亡率的影响，也有待证实。其次，在转诊、病人接受和完成治疗方面也存在重大挑战，迫切需要进一步研究增加和改善慢阻肺急性加重期肺康复的可及性。
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