马宗慧 张 倩 邢 洁 朱圣韬 李 鹏 张澍田 孙秀静
(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 首都医科大学消化病学系 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050)
2020年全球新发胃癌病例占新发癌症病例的5.6%(109万/1 929万)，位列第五，因胃癌死亡病例占癌症死亡病例的7.7%(77万/996万)，位列第四；
在中国，胃癌的新发和死亡病例分别占10.5%及12.4%，均高于国际水平[1]。
胃癌的预后与其临床分期密切相关，进展期胃癌的5年生存率仅为20%～30%，明显低于早期胃癌[2]。早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指病变局限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。日本一项非同期的长期随访研究[3]中，对71例内镜下诊断为早期胃癌但未接受或延迟接受(6个月以上)外科切除的患者进行了随访，5年发展为进展期胃癌的累积风险为63%。由此可见，“早诊早治”是减轻我国胃癌负担的有效手段。
20世纪90年代以来,内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已经成为淋巴结转移风险较低的早期胃癌的首选治疗方式[4]。研究[5]表明，ESD在完整切除率方面并不亚于外科手术，且其具有微创、住院天数短、治疗总费用低等优点，是可行内镜下治疗的早期胃癌患者的安全、经济的选择。早期胃癌内镜下治疗后，应根据病理结果评估切除的治愈性，保证患者的良好预后。本研究拟在探究早期胃癌内镜下治疗后非治愈性切除的影响因素，为制订规范化的治疗和随访策略提供参考。
1.1 研究对象
选取2014年1月至2020年8月于首都医科大学附属北京友谊医院消化内科住院诊治且资料完整的早期胃癌患者。所有患者经充分的术前评估后，经由内镜下治疗(EMR或ESD)切除病灶，且切除部分经病理证实为早期胃癌。
1.2 资料收集
收集患者的性别、年龄、病变的部位、治疗方式及术后病理结果等相关信息。
1.3 内镜下治疗的治愈性切除评估
1)eCuraA：病灶整块切除，水平切缘及垂直切缘均阴性，无淋巴管和血管侵犯，①若不合并溃疡，则无论病灶大小，分化型癌为主的黏膜内癌；
②若不合并溃疡，直径≤2 cm，未分化型癌为主的黏膜内癌；
③若合并溃疡，则直径≤3 cm，分化型癌为主的黏膜内癌。
2)eCuraB：病灶整块切除，水平切缘及垂直切缘均阴性，无淋巴管及血管侵犯，直径≤3 cm，分化型癌为主的浅层黏膜下癌(距黏膜肌层<500 μm)。若内镜下治疗的治愈性评估满足eCuraA或eCuraB，则为治愈性切除。
3)eCuraC：若不满足eCuraA和eCuraB标准，则为eCuraC，即为非治愈性切除[4]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 25.0统计软件进行分析，计算早期胃癌内镜下治疗的非治愈性切除率，组间率比较采用χ2检验或Fisher精确检验，多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 研究对象的基本特征及其对非治愈性切除的影响
本研究共纳入347例早期胃癌病变，其中符合非治愈性切除的病变共66例，非治愈性切除率为19.02%(66/347)，非治愈性切除病例均进一步追加外科手术治疗。性别、年龄、治疗方式、病变巴黎分型、是否合并凹陷性病变及周围黏膜病变(包括周围黏膜的炎症、萎缩及肠上皮化生)间非治愈性切除率差异均无统计学意义(P>0.05)，而在病变垂直分区、水平分区、直径、浸润深度、病理类型及是否合并溃疡性病变间的差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 影响非治愈性切除的多因素分析
以是否非治愈性切除为因变量，将表1分析中有统计学意义的因素为自变量行多因素Logistic分析，结果如表2，非治愈性切除的影响因素包括病变直径≥20 mm(OR=3.248，95%CI：1.451～7.272，P=0.004)、病变浸润至黏膜下层(OR=26.549，95%CI：10.087～69.875，P<0.001)及病理类型为未分化型早期胃癌(OR=18.021，95%CI：6.664～48.736，P<0.001)。
表1 研究对象的基本特征及其对非治愈性切除的影响
表2 影响非治愈性切除的多因素分析
早期胃癌的内镜下治疗的5年总体生存率可达97.5%，与外科手术的5年总体生存率相当，但内镜下治疗后早期胃癌复发的5年累计发生率达4.8%，这一数字明显高于接受外科手术者(0.3%)[6]，这可能与内镜下治疗的非治愈性相关[7]。国内外多项研究[8-11]表明，内镜下治疗的非治愈性切除率为5.3%～26.6%，本研究得出的非治愈性切除率与其相仿。本研究主要集中研究病变本身因素对非治愈性切除率的影响，但应引起注意的是，非治愈性切除率可能与地区、内镜医师经验也有相关性。
本研究中有6处病变通过EMR切除，其余病变均通过ESD切除，其中EMR组非治愈性切除率为33.3%，ESD组非治愈性切除率仅为18.8%，但由于EMR组病例数较少，两组差异无统计学意义。Shahidi等[12]认为ESD而非EMR应该成为早期胃癌的一线治疗方式，因为ESD可以达到更高的整块切除率、完全切除率、治愈性切除率及更低的复发率[13]。而Banks等[14]认为，对于直径<10 mm的病灶，EMR可以达到与ESD相似的局部复发率和无病生存率。
刘晓等[15]认为非治愈性切除大致可分为两种情况，一为非完全切除，包括非整块切除和(或)切缘阳性；
二为淋巴管和(或)血管侵犯。本研究得出的非治愈性切除的独立危险因素均可导致上述情况的发生。本研究中，病变直径≥20 mm的非治愈性切除病变共46例，根据经验，随着病变直径的增大，非完全切除的风险随之升高；
Gotoda等[16]的研究表明，病变大小也与淋巴结转移风险相关。本研究中浸润至黏膜下层的非治愈性切除病变有37例，当病变浸润至黏膜下层时，由于操作者经验、患者体位及呼吸运动等客观因素，或病变局部单个细胞、巢状的黏膜下深层浸润可能会导致非完全切除；
病变浸润黏膜下层会使淋巴结侵犯风险从2.2%上升至17.9%[16]；
Kim等[17]将非治愈性切除的情况归为切缘阳性、黏膜下浸润及脉管侵犯三种类型，补充了黏膜下浸润这一类型，也印证了其作为独立危险因素的正确性。本研究非治愈性切除的病变中，未分化型病变有25例，未分化型与分化型肿瘤在生物学行为上存在差异，例如印戒细胞癌存在沿上皮下延伸的特点[18]，Kim等[17]及Embaye等[19]对非治愈性切除的研究也肯定了未分化型早期胃癌的影响。
本研究采用回顾性研究方法，系统地分析了2014至2020年共347例早期胃癌病变，更大的样本量使得本研究更具有可信性，为临床诊治和长期随访提供了参考。本研究也具有一定的局限性，首先采用回顾性分析易于产生回忆偏倚及选择偏倚，影响结果的可靠性；
其次，研究中纳入的病例大多为北京市本地及周边地区人群，人群的代表性稍差，需要多地区、多医院更广泛全面的进一步研究。
综上所述，本研究就早期胃癌行EMR/ESD术后的治愈性进行了评估，得出非治愈性切除率为19.02%，同时得出非治愈性切除的危险因素：病变直径≥20 mm、病变浸润至黏膜下层及病理类型为未分化型早期胃癌，提示临床医生对于存在上述危险因素的病变，应经全面的术前评估制订相应的治疗策略。
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