林霞
(睢县妇幼保健院 新生儿科，河南 商丘 476900)
新生儿窒息是产科工作中较为棘手的问题之一，同时新生儿窒息的发病也是导致患儿产生智力障碍，脑瘫，死亡等疾病的重要原因。临床一旦发现新生儿窒息应立刻采用合理有效的复苏手段进行干预，改善新生儿的预后，降低后期并发症发生率和死亡率。目前临床工作中早已经形成了共识，即对于新生儿窒息的情况，医护人员必须尽快采用合理正确的复苏以及治疗手段，这对于显著改善新生儿发生脑瘫的概率具有极为关键的意义，同时该举措可以大幅度降低新生儿死亡的风险，降低新生儿之后的多种并发症，提升其生存质量。我国在2004年就公布了《新生儿复苏指南》，但是在2011年对2004年的版本进行了一定程度的修订，其中一个修订的重要指标就是新生儿复苏的评估体征。在2004年版中以新生儿的肤色作为复苏的评估指征，但是在2011年的指南中，将其替换成为了氧饱和度，并且也对在实际临床工作中使用的氧饱和度推荐值进行了相应的修订，具体为：非早产儿可以使用空气复苏，但临床对早产儿的复苏建议在初始阶段首先将氧气浓度上调30%～40%，以求迅速地改善患儿呼吸及供氧情况。也有学者认为纯氧复苏能够快速纠正新生儿的窒息状态，从而提高复苏成功率。新生儿窒息的复苏方式目前仍然存在一定的争议，本研究就空气复苏、纯氧复苏在新生儿窒息治疗方面的效果差异进行一定程度的探索，现将研究的过程及相应的结果报道如下。
1.1 一般资料
研究对象选取2018年7月至2020年11月在睢县妇幼保健院分娩的110 例诊断为窒息新生儿。采用随机数表法将纳入研究的窒息新生儿分为空气组和纯氧组，每组各55 例。空气组新生儿中包括男婴29 例，女婴26 例；
胎龄37～41 周，平均胎龄(39.40±1.21) 周；
出生体重3 500～3 980 g，平均出生体重(3 714.82±205.84)g；
阴道分娩25 例，剖宫产30 例。纯氧组新生儿中包括男婴28 例，女婴27 例；
胎龄37～41 周，平均胎龄(39.32±1.31) 周；
出生体重3 550～3 980 g，平均出生体重(3 722.54±191.56)g；
阴道分娩26 例，剖宫产29 例。两组新生儿的基本资料差异无统计学意义(＞0.05)。本次研究已通过本院伦理委员的伦理审批。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：(1) 足月生产的单胎新生儿；
(2) 出生后婴儿体重在2 500g～4 000 g；
(3) 婴儿家长对本研究要实施的复苏方案知情同意，并签署知情同意书；
(4) 确诊为新生儿窒息，诊断标准参考中国医师协会新生儿分会颁布的《新生儿窒息诊断和分度标准建议》。
排除标准：(1) 早产儿、低体重儿或巨大儿；
(2) 合并严重先天畸形；
(3) 合并先天性心脏病或者其他严重的脏器功能障碍或缺失；
(4) 患儿家长拒绝接受本研究所提供的分组或救治方案。
1.3 方法
空气组新生儿按照《中国新生儿复苏指南》(2011年北京修订)中所规定的复苏方法实施救治，共分为4个步骤：第一步为快速完成评估并进行初步复苏，采用氧含量约为21% 的空气进行复苏，如果复苏后患儿心率仍低于100 次/ min 则转为100% 的纯氧复苏；
第二步为人工呼吸；
第三步为胸外按压；
第四步为根据情况进行扩容、药物干预。
纯氧组新生儿复苏步骤与空气组一致，差别仅在于在第一步的快速评估及初步复苏阶段，直接使用浓度100% 的纯氧进行患儿的复苏。
1.4 观察指标
(1) 对比两组新生儿在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 时的Apgar 评分。Apgar 评分新生儿娩出后的皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力与反射五项，满分为10 分，评分越高表示新生儿状态越好。
(2) 对比两组新生儿的脐动脉血气指标。包括氧分压(PaO)、二氧化碳分压(PaCO)、pH 值、碱剩余(BE)。取血方法为：利用止血钳夹住长度约10 cm 的脐带。肝素抗凝管采集脐动脉血1 mL，置于GEM3500 自动血气分析仪(南京汉誉医疗科技有限公司) 中，检测PaO、PaCO、pH 值和BE 的数值。仪器的操作严格依据使用说明书进行。
(3) 对比两组新生儿的脐动脉血血清中的炎性因子指标。包括高迁移率族蛋白B1(HMGB-1) 和白细胞介素-6(IL-6)两个指标。取血方法同血气指标的方法一致，血液标本经过高速离心(3 500 r/ min，半径10 cm，15 min) 后取上层血清，使用美国贝克曼库尔特AU7900全自动生化仪以及配套试剂盒，采用酶联免疫吸附法(ELISA) 检测HMGB-1、IL-6 的水平。仪器以及试剂盒的操作严格依据使用说明书进行。
(4) 对比两组新生儿娩出5 min 时的心率、自主呼吸时间及首次啼哭时间。
1.5 统计学方法
2.1 总体结果
空气组新生儿进行空气复苏成功54 例(98.18%)，剩余1 例转为纯氧复苏，纯氧组所有新生儿均复苏成功。因此将空气组中转为纯氧复苏的1 例新生儿数据在后续的对比中从空气组剔除。
2.2 两组新生儿娩出后各时期的Apgar 评分比较
两组新生儿在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 时的Apgar 评分对比，数据差异均无统计学意义(均＞0.05)。见表1。
表1 两组新生儿娩出后各时期的Apgar评分比较(±s) 单位：分
2.3 两组新生儿的脐动脉血气指标比较
两组新生儿的脐动脉PaO、PaCO、pH 值、BE 对比，数据差异均无统计学意义(＞0.05)。见表2。
表2 两组新生儿的脐动脉血气指标比较(±s)
2.4 两组新生儿的脐动脉血血清中的炎性因子指标比较
两组新生儿脐动脉血血清中的HMGB-1、IL-6 对比，数据差异均无统计学意义(＞0.05)。见表3。
表3 两组新生儿的脐动脉血血清中炎性因子指标比较(±s) 单位：ng·L-1
2.5 两组新生儿娩出5 min 时的心率、自主呼吸时间及首次啼哭时间比较
空气组与纯氧组新生儿在娩出5 min 时的心率对比，数据差异无统计学意义(＞0.05)。但空气组新生儿的自主呼吸时间及首次啼哭时间均显著低于纯氧组，两组数据差异具有统计学意义(＜0.05)。见表4。
表4 两组新生儿娩出5 min时的心率、自主呼吸时间及首次啼哭时间比较(±s)
近些年来，随着我国新生儿窒息复苏技术水平的提高，有效降低了我国新生儿窒息的发生率及致死率。但在较长时间内，医务工作者一般采用浓度100% 的纯氧对窒息新生儿完成复苏治疗。随着持续对诸多缺氧性疾病的病理生理学进行研究，及对高氧血症对新生儿不良影响研究的不断深入，国内外诸多学者逐步认识到，在新生儿窒息的治疗过程中，使用100% 纯氧的复苏效果同常规氧气浓度的复苏效果十分接近。在在《新生儿复苏指南(2011年北京修订)》中明确建议，足月儿窒息复苏治疗的过程中，临床首选空气复苏，在使用空气复苏治疗后，在患儿的心率以及血氧饱和度未出现明显改善的情况下，再建议使用100% 的纯氧进行复苏治疗。
本次研究结果显示，空气组新生儿直接采用空气复苏的有效率为98.18%，仅1 例经空气复苏无效后转为纯氧复苏，该结果提示空气复苏在新生儿窒息的救治中同样有着较好的应用效果。
Apgar 评分是评估新生儿窒息程度的重要工具，也是评价复苏治疗效果的重要依据。本次研究数据可见，两组新生儿在娩出后的1 min、5 min、10 min 时的Apgar 评分对比，差异无统计学意义(＞0.05)，该数据说明两组新生儿复苏效果相近。
脐动脉血气指标被认为是新生儿窒息以及多种新生儿疾病救治过程中的重要监测指标。脐动脉所获得血气指标的便利程度较高，同时也可直接反映出婴儿体内的氧缺乏严重程度。目前国内医学界对于该类指标重视程度和使用率较高。实际应用中，国际上的做法较为多样，如美国，主张在新生儿窒息的复苏过程中使用脉搏氧饱和度检测仪；
意大利在新生儿窒息复苏的操作时，超过70% 的产房更倾向于使用脉搏氧饱和度仪完成监测。存在这种差异的原因可能与不同国家的医学操作习惯有关。本研究中，两组新生儿的PaO、PaCO、pH 值、BE 值对比，差异无统计学意义(＞0.05)，该结果进一步说明两组新生儿的复苏效果接近。
本研究中对两种血清炎性反应指标进行对比，结果显示HMGB-1、IL-6 的数据差异均无统计学意义(＞0.05)。HMGB-1 在人体的神经细胞中分布较多，新生儿窒息大概率伴随出现脑部细胞损伤，因此HMGB-1 被释放进入外周循环，该类因子在人体可促进炎性反应加剧，导致脑部细胞损伤严重程度恶化。IL-6 是常见的炎性反应因子，其直接参与到人体内不同部位的炎性反应之中。正常情况下，IL-6 表达量十分有限，虽然脑部若干种细胞均可以分泌IL-6，但是浓度较低。新生儿窒息后，脑部细胞发生炎性反应，各类细胞坏死后将该因子释放进入脑脊液以及外周循环中。IL-6 的生理功能较多，包括提升血管通透性，趋化白细胞，刺激其他炎性因子释放，刺激脑水肿严重程度增高等，最终致使脑损伤加剧。两种血清炎性反应指标的一致性，也从另外一个角度说明两组新生儿的复苏效果接近。
对比两组新生儿的自主呼吸功能建立情况可知，空气组与纯氧组新生儿在娩出5 min 时的心率对比，差异无统计学意义(＞0.05)，但空气组新生儿的自主呼吸时间及首次啼哭时间均显著低于纯氧组，差异有统计学意义(＜0.05)，这说明空气复苏的新生儿能够更快完成自主呼吸功能构建，考虑原因可能是由于在空气或更低氧浓度的环境下，新生儿的自主神经功能会快速适应并建立呼吸功能，故纯氧则会一定程度上抑制新生儿的自主呼吸。因此在窒息新生儿的复苏上，先采用空气复苏，在必要的情况下再进行纯氧复苏是更为合理的选择。
综上所述，空气复苏能够在新生儿窒息的治疗上起到理想的效果，与纯氧复苏相比能够帮助新生儿更快建立自主呼吸功能，值得临床应用。
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