王槐青，李寿春，赵瑞祯，唐恩辉
上海市奉贤区中心医院麻醉科，上海 201400
结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，可通过淋巴、血液循环等方式发生转移和扩散，具有较高的发病率和病死率[1]。目前，临床上对于结直肠癌的首选治疗方法是腹腔镜根治术，其可直观呈现病灶周围组织、血管等情况，因而可减轻对周围组织的损伤，安全性也较高，而全身麻醉凭借安全、舒适等优点成为腹腔镜根治术的常用麻醉方法[2]。有研究显示，单纯全身麻醉所使用的阿片类药物镇痛，无法完全抑制手术所导致的交感-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴应激反应，且术后创口愈合所产生的炎症反应会使外周及中枢神经疼痛敏化，从而影响患者术后恢复进程[3-4]。有研究指出，区域阻滞可抑制手术应激反应，减少阿片类药物的用量，腰方肌前路阻滞的皮肤感觉阻滞区分布在T11、T12和L1皮节，可用于脐以下、耻骨联合区域以上的手术镇痛[5]。本研究旨在分析超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉对腹腔镜结直肠癌患者术后早期恢复的影响，以期为此类患者的麻醉提供理论依据，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2018年8月至2019年12月于上海市奉贤区中心医院行腹腔镜手术的结直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①均符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[6]中的诊断标准，并经结肠镜检查确诊为结直肠癌；
②行腹腔镜结直肠癌根治术；
③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；
④生命体征稳定；
⑤临床及相关研究指标资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；
②合并其他影响本研究的疾病；
③合并器质性疾病；
④妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，本研究共纳入106例结直肠癌患者，按照麻醉方式不同分为A组（n=56）和B组（n=50），A组患者行超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉，B组患者行全身麻醉。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
表1 两组患者的临床特征
1.2 麻醉方法
两组患者术前均常规禁食禁饮，行肠道准备。B组给予单纯全身麻醉，麻醉诱导：静脉推注0.5～1.0 μg/kg舒芬太尼、0.4 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、3.0 mg/kg丙泊酚；
麻醉维持：微量泵泵入0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼，0.6 mg/（kg·h）丙泊酚，0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，每40分钟追加一次。术后给予静脉自控镇痛泵，即0.8 mg芬太尼、4.0 mg托烷司琼、0.9%氯化钠配置成100 ml，背景剂量设置为2 ml/h，自控剂量为每次0.5 ml。A组患者在全身麻醉之前进行超声引导腰方肌前路阻滞，具体如下：患者呈侧卧位，下肢稍屈，常规消毒铺巾，将低频2～5 MHz便携式彩色二维超声仪的超声探头置于肋缘与髂嵴连线中间，逐渐向背侧追踪，见“三叶草”征（腰方肌连接在椎体的横突侧缘，腰大肌位于其前方，竖脊肌位于其后方），用平面内法，使用22G 8 cm的穿刺针从患者背侧向腹侧进针，当针尖到达腰方肌和腰大肌之间的筋膜处，注入2 ml生理盐水确定针尖位置，再注射25 ml 0.33%罗哌卡因、5 mg地塞米松进行阻滞，另一侧以同样方法操作。阻滞完成后患者取平卧位，进行全身麻醉，方法同B组。
1.3 观察指标
1.3.1 恢复情况 统计两组患者苏醒时间（手术结束至睁眼可按指令反应的时间）、首次下床时间、肛门排气时间、住院时间。
1.3.2 血清炎症因子 术前和术后3天，采集两组患者空腹静脉血，离心后分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-10水平。
1.3.3 氧化应激反应 术前和术后3天，检测两组患者肾上腺素（adrenaline，E）、晚期蛋白氧化产物（advanced oxidation protein product，AOPP）、过氧化氢酶（catalase，CAT）水平。
1.3.4 凝血功能 术前和术后1天，采用全自动凝血分析仪检测患者凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后恢复情况的比较
A组患者苏醒时间、首次下床时间、肛门排气时间、住院时间均明显短于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）
表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）
表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）
组别A组（n=5 6）B组（n=5 0）t值P值2 5.5 2±7.2 5 4 0.3 6±8.7 3 9.5 5 6 0.0 0 0 2 4.6 4±1 2.7 6 4 4.2 9±1 4.2 8 7.4 8 2 0.0 0 0 2 5.2 6±9.3 7 3 1.6 4±1 1.7 5 3.1 0 6 0.0 0 2 6.5 9±1.9 5 9.7 6±2.6 3 7.0 9 7 0.0 0 0苏醒时间（m i n）首次下床时间（h）肛门排气时间（h）住院时间（d）
2.2 血清炎症因子水平的比较
术前，两组患者IL-6、IL-8、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后，两组患者IL-6、IL-8水平均升高，IL-10水平均降低，但A组患者IL-6、IL-8水平均低于B组，IL-10水平高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）
表3 手术前后两组患者血清炎症因子水平的比较
2.3 氧化应激反应指标的比较
术前，两组患者E、AOPP及CAT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后，两组患者E、AOPP水平均升高，CAT水平均降低，但A组患者E、AOPP水平均低于B组，CAT水平高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 手术前后两组患者氧化应激反应指标的比较
2.4 凝血功能指标的比较
术前，两组患者PT、APTT、FIB及D-D比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后，两组患者PT、APTT、FIB均降低，D-D均升高，但A组患者PT、APTT、FIB均高于B组，D-D低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）
表5 手术前后两组患者凝血功能指标的比较
全身麻醉是腹腔镜结直肠癌根治术的主要麻醉方式，而单纯全身麻醉的用药量大、代谢慢、苏醒时间长，麻醉时间也会延长，不利于患者恢复[7]。超声引导腰方肌阻滞是一种新型的神经阻滞方式，已广泛用于腹部手术镇痛中，相较于其他腹部区域阻滞具有更广泛的阻滞范围[8]。
本研究结果显示，A组患者苏醒时间、首次下床时间等均明显短于B组，提示相较于单纯全身麻醉，超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉可加速患者术后恢复，此研究结果与冯海和郭鹏[9]研究结果一致。分析原因可能与超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉使用的瑞芬太尼用量减少有关[10]。虽然与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对患者机体影响小，但手术作为一种侵入性操作难免还是会提高机体炎症因子水平，从而产生免疫抑制作用[11]。IL-6、IL-8是典型的炎症因子，可参与机体炎症反应过程；
而IL-10属于一种抗炎因子，当机体处于炎症状态下，其水平会降低[12-13]。本研究结果显示，术后，A组患者IL-6、IL-8水平均低于B组，IL-10水平高于B组，提示超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉比单纯全身麻醉抑制术后炎症反应的效果更佳，此研究结果与张媛等[14]研究结果一致。
氧化应激反应是机体针对手术创伤和全身麻醉所做出的正常反应，过度的应激反应则会影响患者术后恢复。E是一种常见的应激激素，可反映应激程度，AOPP是常见的氧化反应产物，CAT则是常见的抗氧化因子，以上3项指标可用于评估氧化应激反应程度[15]。本研究结果显示，术后，A组患者E、AOPP水平均低于B组，CAT水平高于B组，提示超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉可减轻患者氧化应激反应。分析原因可能与超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉具有更好的镇痛效果有关[16]。结直肠癌患者术后血液呈高凝状态，很容易形成深静脉血栓，不利于患者恢复[17]。PT、APTT分别是外源性和内源性凝血系统最常用的敏感筛选指标；
FIB是含量最高的凝血因子，其数值越高，机体高凝状态越明显[18]；
D-D是交联纤维蛋白经纤溶酶作用的产物，是对机体血管内凝血状态最为敏感的指标，其水平可用来反映凝血纤溶功能的强弱[19]。本研究结果显示，术后，A组患者PT、APTT、FIB均高于B组，D-D低于B组，提示相较于单纯全身麻醉，超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉对患者凝血功能影响更小。有研究显示，术中良好的镇痛可通过减轻患者应激反应以减弱血小板聚集程度[20]，故超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉对患者凝血功能影响较小。
综上所述，给予腹腔镜结直肠癌根治术患者超声引导腰方肌前路阻滞联合全身麻醉，可加速患者术后恢复进程，减轻机体炎症反应，降低氧化应激，对凝血功能影响更小。本研究的局限在于为回顾性研究，样本量较小，故为得出进一步结论，仍需开展大样本量的多中心研究。
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