丁勇生，冯 峰，王汉杰，邰国梅
（江苏省南通市肿瘤医院1 影像科，2 放疗科，南通 226361）
随着人们健康意识的增强，低剂量多层螺旋CT在体检中的应用越来越普遍，大量肺内孤立性肺结节被检出，其中10%～15%为恶性结节[1]，需临床干预。由于大部分肺结节较小且位置较深，胸腔镜下外科医师常常难以准确定位。K.SUZUKI 等[2]报道，当肺内结节直径＜10 mm 或距离胸膜表面＞5 mm 时，胸腔镜手术转为开胸手术率达63%。本研究于术前应用肺结节专用定位丝定位肺小结节，能弥补术中小结节定位的困难，提高了胸腔镜切除病变的成功率。
1.1 一般资料 选取南通市肿瘤医院2018 年1月—2020 年11 月CT 引导下肺定位丝定位后行胸腔镜手术的肺结节患者33 例（33 枚），其中男15 例，女18 例；
年龄42～85 岁，平均（52.12±13.80）岁。纳入标准：（1）肺内结节＞6 mm，影像学疑为恶性病变者；
（2）无远处转移；
（3）结节直径≤25 mm；
（4）病灶距离脏层胸膜5 mm。排除标准：（1）≤6 mm 结节需随访；
（2）≥10 mm 可触及实性结节；
（3）有心肺功能不全或出凝血异常者。本研究由同一术者完成，方案通过南通市肿瘤医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：通肿伦审2018-003），并取得患者知情同意。
1.2 定位过程 根据结节位置选择合适体位，采用Sensation64 排螺旋CT 进行扫描，确定肺结节专用定位丝（江苏诺瑞思医疗器械有限公司）穿刺点及穿刺路径。测量体表进针点至肺小结节距离（穿刺深度）及所需定位丝中段长度（脏层胸膜至肺小结节距离），选择合适规格的定位丝。局部麻醉下，根据CT 引导将穿刺针穿刺到邻近肺小结节周围正常肺组织内取出穿刺针内芯。导引针和穿刺针通过连接头无缝连接。导引针和穿刺针不动，推送杆插入导引针管并缓慢向前推送至定位丝中段标记，此时定位丝头端在肺组织内释放完毕并形成弹簧圈固定于肺内。保持推送杆不动，缓慢退出穿刺针和导引针至推送杆胸膜面定位标记处，定位丝中段释放完毕，此时穿刺针针尖在肺脏层胸膜表面，再次推送推送杆释放定位丝尾端，随即把推送杆、导引针、穿刺针一并抽出体外，定位初步完成。重复胸部CT 扫描，确认肺定位丝释放的位置，患者步行至病房等待手术。
1.3 胸腔镜手术 患者行全身麻醉，健侧在下侧卧位，消毒铺巾，选患侧第7 肋间为观察孔，第3 或第4 肋间为操作孔，置入胸腔镜，肺萎陷后观察到肺表面定位丝，海绵钳提取定位肺组织，使用电动直线切割关闭器，楔形切除小结节病灶，立即进行冰冻病理检查，如为浸润性癌再行肺叶切除及淋巴结清扫。
33 例患者中32 枚病灶成功置入定位丝，定位成功率为96.97%（32/33）（图1～2）；
穿刺定位时间12～25 min，平均（15.25±3.60）min。＞10 mm 结节15 例，调整穿刺针角度3～8 次，平均（5.5±2.3）次；
≤10 mm 结节18 例，调整穿刺角度4～12 次，平均（7.6±3.8）次。
图1 右肺中叶磨玻璃结节定位后
定位过程中穿刺针道少量渗血5 例（15.15%），未予特殊处理；
出现少量气胸3 例（9.09%），肺组织轻度压缩＜10%，患者无胸闷及呼吸困难，密切观察并送至手术室。30 例患者当日接受手术，3 例次日接受手术。32 例根据定位丝成功切除病灶，1 例胸腔镜下定位丝两端弹簧圈均位于胸膜表面，根据肺表面穿刺痕迹成功切除病灶。
术后病理：浸润性腺癌5 枚（15.15%），微浸润性腺癌11 枚（33.33%），原位癌10 枚（30.30%），不典型腺瘤样增生5 枚（15.15%），慢性炎症2 枚（0.06%）。
随着低剂量螺旋CT 于健康检查中的广泛应用，越来越多的肺内孤立性结节被发现，其中部分为亚实性结节[3]。对于评估为恶性结节的患者需及时外科手术干预，由于以下原因导致外科医师胸腔镜术中很难识别小结节[4]：（1）孤立性结节大部分是亚厘米亚实性结节，术中很难触及；
（2）术前CT 检查与术中体位不一致导致结节由于重力的作用可能移位；
（3）术中肺萎陷改变结节的位置。因此需借助术前定位技术，才能在术中找到病灶，精准切除，缩短手术时间。
肺内孤立性肺结节术前定位方法多种多样[5]，包括术中超声、术前亚甲蓝注射、支气管镜磁导航定位、3D 虚拟辅助定位、术前CT 引导下经皮穿刺定位等。超声分辨率较低，特别是肺气肿患者不能够准确观察并定位微小结节，对操作者经验的依赖度高。亚甲蓝注射后染料会在肺胸膜面及实质内弥散，术中难以辨认肺结节具体位置[6]。支气管镜磁导航定位虽然没有气胸及出血等并发症，但该方法需要内镜医师经验丰富，且步骤繁琐、费用较高，临床不易推广[7]。现阶段3D 虚拟辅助定位仍是小样本定位技术，需要更多的临床数据验证其安全性及有效性[8]。目前应用最多的是CT 引导下经皮穿刺Hookwire 及弹簧圈定位，Hookwire 因材质较硬，定位后随着呼吸移动，易发生脱钩、出血、气胸、疼痛等并发症[9]，导致术中难以寻找病灶，手术时间延长[10-11]；
弹簧圈对于位置较深的病灶定位困难，且对操作者技术要求较高[5，12-13]。
江苏诺瑞思医疗器械有限公司专用肺结节定位丝为镍钛记忆合金，定位丝通过导引针置入人体内、在体温作用下定位丝两端自然卷曲呈弹簧圈，弹簧圈分别位于肺结节旁和胸膜面，而中间段呈直线位于结节及胸膜之间，CT 能清楚显示定位丝的位置，确保结节准确定位。该定位丝纤细，释放时形成的弹簧圈柔软圆钝体积大，容易固定于肺内，很少损伤肺内血管，肺胸膜面弹簧圈较小，不会因胸膜摩擦导致明显疼痛，术中易于识别。外科医师根据肺胸膜面弹簧圈的位置能够一次性切除病灶。本组中出现针道少量渗血5 例，胸膜下极少量气胸3 例。32 例成功定位，较小结节穿刺过程中有一定困难，需在胸壁内多次调整穿刺角度，本组32 例患者通过穿刺角度调整均将定位丝远端弹簧圈释放于病灶边缘5 mm 以内。1 例定位丝两端弹簧圈位于肺表面，但肺表面有穿刺痕迹，根据穿刺痕迹成功切除病灶，分析原因可能是病灶过于表浅—位于胸膜下约0.6 cm，定位时穿刺针尖于胸膜下0.5 cm 处释放定位丝，导致穿刺针未能真正进入肺组织，只是将肺组织推挤0.5 cm后释放了定位丝，为避免类似情况发生，操作过程中应该将定位针穿刺距胸膜面1.0 cm 以上。该定位方法有以下优点：（1）定位丝柔软，定位后不会因为活动及呼吸导致脱落，定位丝中段可以堵塞穿刺针道，防止气胸及出血；
（2）定位丝导引系统简单易操作；
（3）定位丝可长时间留置在体内，手术准备时间充分；
（4）定位后患者无明显疼痛，活动自如，术中能快速找到病灶并精准切除，缩短手术时间，最大程度地保护正常肺组织不被切除。
综上所述，肺结节专用定位丝用于肺内孤立性结节定位成功实现了对肺小结节精确定位、微创手术治疗，具有良好的应用前景，值得临床推广。
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