王中刚,曹海燕,施慎逊,李洁
精神科共病是指患者当前或者既往任何一段时间内同时出现两种或者两种以上的精神问题和(或)躯体问题[1]。精神科的共病主要有3种情况:①精神障碍与人格或者发育障碍的共病,两种疾病的发生发展中可能相互影响；
②精神障碍之间的共病,两种疾病先后存在、相对独立,均能达到各自的诊断标准；
③精神障碍与躯体疾病的共病。双相障碍与其他疾病的终生共病率为50%～70%,共病影响了双相障碍的临床表现、病程和治疗反应等[1]；
本文主要对双相障碍与多种精神障碍共病的相关研究进展予以综述。
一项Meta分析发现双相障碍与各种SUD的共病率分别为酒精(42%)、大麻(20%)、其他物质(17%,包括可卡因、苯丙胺、阿片类药物)[2]。其中双相障碍I型与SUD的终生共病率为35.7%,双相障碍II型则为28.1%；
男性双相障碍患者与SUD的共病率高于女性(51.1%vs 34.4%)；
不同国家间比较发现美国双相障碍患者与SUD的共病率高于亚洲国家。共病患者起病年龄为20.7岁、非共病患者的起病年龄为24岁,共病SUD使双相障碍的起病年龄提前了3.3年；
共病患者的平均住院次数为4.5次、非共病患者的平均住院次数为3.1,共病SUD使双相障碍的平均住院次数增加了1.4次。
共病SUD加重了双相障碍患者的精神症状,共病患者的冲动行为发生率更高、住院次数更多、复发风险更大、认知功能损害更重[3-4]。
有关二者共病机制的研究显示可能与5-羟色胺(5-HT)转运体基因多态性有关,STin2VNTR是5-羟色胺转运体基因的一个功能多态性位点,研究认为STin2VNTR的12等位基因可能是双相障碍起病的风险因素,STin2VNTR可能在转录水平上影响人类血清素转运基因的表达调控,或者是可能与基因中的其他功能多态性存在连锁失衡,进而导致双相障碍的发病风险增加[5]。另一项研究则显示STin2VNTR的12等位基因也是SUD发生的风险因素[6],因此STin2VNTR的12等位基因可能是二者共病的风险因素。
二者共病的治疗应重视情绪稳定剂和非典型抗精神病药的应用。研究认为双丙戊酸盐、拉莫三嗪以及心理治疗对共病患者具有较好的治疗作用[7],而非典型抗精神病药可有效改善共病患者的急性期情感症状,但是对SUD相关的戒断症状效果一般[8]。
双相障碍与焦虑障碍不仅共病率高(50%～60%),而且增加了双相障碍的治疗难度[9]。同时双相障碍患者起病年龄越早,与焦虑障碍的共病率越高,共病患者起病越早,将来的疾病预后也越差,其功能损害水平也显著重于非共病患者[10]。
研究显示双相障碍与惊恐障碍、广场恐怖症、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍的终生共病率分别为22%、20.5%、22.3%、22.8%[3]。双相障碍共病焦虑障碍增加了其与SUD的共病率,共病明显加重了双相障碍患者的情绪症状和功能损害、增加了疾病复发风险。
Spoorthy等[9]研究显示神经递质紊乱、大脑结构和功能的改变、神经突触可塑性的改变、童年期创伤以及人格缺陷等均可能与二者共病的病因机制有关。治疗焦虑障碍的一线药物是选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)或5-HT和去甲肾上腺素再吸收抑制剂类抗抑郁药物。由于上述药物具有诱发转相的风险,在治疗双相障碍共病焦虑障碍的患者时,抗抑郁剂的应用是以足量情绪稳定剂或具有情绪稳定剂作用的抗精神病药物为治疗基础上的[1]。
PMDD在女性双相障碍患者中的发生率约为15%～27%[11]；
研究发现共病PMDD的双相障碍患者相比未共病者其起病年龄更小、躁狂/抑郁发作次数更多[12]。共病显著增加了双相障碍患者的疾病负担；
共病PMDD的双相障碍患者与惊恐障碍、创伤后应激障碍、广泛焦虑障碍、进食障碍、SUD的共病情况更显著[11-12]。
关于二者共病的生物学机制,由于共病PMDD的双相障碍患者在围产期和服用口服避孕药期间情绪症状更为严重,提示对内源性激素的敏感性可能与二者共病存在相关性[13]。此外,也可能与患者生殖系统类固醇激素对多巴胺、5-HT、去甲肾上腺素、谷氨酸等重要神经递质水平的调节有关,导致上述神经递质在大脑边缘系统和前额叶区域的分布或递质浓度发生改变,进而导致患者情绪处理发生改变,出现情绪症状[11]。
对于二者共病的治疗有如下建议[11,14]:①首先优化情绪稳定剂的剂量改善情绪症状；
②在情绪稳定的基础上给予雌激素治疗改善PMDD相关症状；
③对治疗效果不理想的患者加用抗精神病药物治疗或光疗；
④给予认知行为治疗有助于增强个体的应对策略而缓解经前期症状；
⑤SSRIs类抗抑郁药是PMDD的一线治疗药物,由于抗抑郁剂有诱发转躁的风险,因此建议用于对激素类药物无效的患者,其他情况慎用；
⑥激素药物(避孕药,雌二醇加左炔诺孕酮)是PMDD的二线治疗药物。
双相障碍和进食障碍的共病比较常见,共病率约为15.1%～33%[15-16]。Balzafiore等[15]调查503例双相障碍患者显示76例(15.1%)双相障碍患者共病进食障碍,其中33例(6.6%)为神经性贪食症,17例(3.4%)为神经性厌食症,10例(2.0%)同时患有神经性贪食症和神经性厌食症,其中女性患者(61.4%)尤为明显。共病进食障碍的双相障碍患者中焦虑障碍、酒精/物质滥用障碍、惊恐障碍的发生率均高于未共病者。共病进食障碍的双相障碍患者较未共病者起病年龄早、发生自杀风险高；
共病进食障碍明显延长了双相抑郁的病情恢复时间。
Thiebaut等[17]采用进食障碍自评问卷评估进食障碍症状的严重程度,用功能评估短期测试测查神经认知功能(评估注意力、集合转移、决策能力),发现共病患者相比未共病患者进食障碍症状重、神经认知功能损害重,提示共病对二者均有不利影响。Tseng等[18]发现共病患者的行为冲动性和情绪不稳定性更严重,同时共病患者的抑郁症状更重、工作记忆更差、自杀率更高、社会功能损害更严重。
二者共病的机制目前尚不明确,可能与双相障碍和进食障碍相关的神经发育异常有关,可能的异常基因是SOX2-OT[19]。McDonald等[20]发现冲动控制缺陷和情绪调节异常可能是双相障碍患者病理性进食障碍的基础或促成因素；
该研究发现共病患者存在中枢5-HT功能失调,受5-HT功能失调影响可能出现行为冲动、自杀企图、暴饮暴食等异常行为。
由于共病患者的情绪不稳定性相比未共病患者更为严重,因此需要应用情绪稳定剂进行干预治疗,碳酸锂和托吡酯的治疗效果可能较好[19]；
由于共病患者存在中枢5-HT功能失调,采用抗精神病药治疗调节5-HT功能,有助于改善行为冲动、暴饮暴食等症状[20]。
研究显示双相障碍与PTSD的共病率约为20.1%[3]；
不同发作类型期间共病的比例分别为63%(抑郁发作)、25%(混合发作)、13%(躁狂发作)[20]。共病PTSD对双相障碍患者病情和预后均有不利影响,共病增加了双相障碍患者的疾病负担、降低了其生活质量、增加了自杀风险[21]；
增加了双相障碍与人格障碍的共病率,双相障碍与人格障碍的共病率为16%,而双相障碍与PTSD共病的患者同时与人格障碍的共病率达42%[22]。
有关二者共病的机制,Rakofsky等[23]认为双相障碍患者的情绪调节障碍和PTSD患者的恐惧消退均可能是由腹内侧前额叶皮质、内侧眶额皮质和边缘系统功能失调的相互作用而引起,上述脑区的功能异常可能导致了双相障碍和PTSD的共病。针对二者共病的治疗,可选择药物为情绪稳定剂和抗抑郁剂等；
同时研究显示认知行为治疗和眼动脱敏再处理疗法疗效较好[24]。
双相障碍与OCD的共病达15.9%,已受到广泛的临床关注。在65.4%的共病患者中,OCD症状加剧了抑郁发作频率,共病患者最常见的OCD症状是强迫性检查[25]。Sharma等[26]研究显示共病OCD增加了双相障碍的复发风险,共病OCD的双相障碍患者病情更为严重、预后更差；
与双相障碍共病时,OCD多呈发作性病程,抑郁发作期和躁狂发作期OCD症状加重。虽然上述研究认为共病OCD加重了双相障碍的病情和预后,但是来自de Filippis等[27]的研究结果与上述研究不一致,其对68例患者(22例双相障碍,26例双相障碍-OCD,20例OCD)进行了一系列神经心理学测试,3组间的神经心理学测试结果差异并未有显著性,提示共病不会进一步损害双相障碍患者的神经认知功能。此外,Mucci等[28]认为由于共病患者精神病症状发生率较低,所以推测OCD可能是共病患者精神病性症状发生率低的保护因素。
共病的机制可能与5-HT转运体的结合电位的高低有关,共病患者在岛叶、后扣带皮质、前扣带皮质和背扣带皮质的5-HT转运体的结合电位均高于非共病患者[26]。
双相障碍的治疗以情绪稳定剂合并抗精神病药为主[29],在双相障碍与OCD共病的治疗中,仍需优先选择情绪稳定剂,抗抑郁剂应谨慎应用。Jeon等[25]发现在应用抗抑郁药治疗的共病患者中,60%以上的患者存在药物诱发(轻)躁狂的现象；
所以与抗抑郁剂相比,认知行为治疗更受推荐,在必须应用抗抑郁剂时应与情绪稳定剂联合应用,抗抑郁药物首选SSRIs,因为这类药物诱导躁狂发作的可能性更低。关于抗精神病药物的使用,Amerio等[30]研究显示阿立哌唑能增强情绪稳定剂(碳酸锂或丙戊酸钠)的治疗效果,即使在低剂量(10～15 mg/d)下,也有助于情感症状和OCD症状的显著缓解。
总之,目前双相障碍与其他精神障碍的共病率较高,共病对双相障碍患者造成了多方面的不利影响,使双相障碍病程慢性化、复发次数更加频繁等,需要引起临床关注；
然而,有关双相障碍与其他精神障碍共病的模式、机制和治疗仍缺乏广泛的研究,在未来的研究中应在上述方面予以深入探讨,为更好的指导临床诊疗提供参考。