陈颖 谢友舟 李辰龙 傅窈窈 何爱娟 刘宁华 朱雅颖 张天宇
[复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室(复旦大学) 上海200031]
瘢痕性外耳道狭窄是由于手术、炎症、烧伤等原因导致的一类后天性外耳道狭窄，可引起外耳道通气减少、自净功能受损、并发外耳道胆脂瘤，严重者可以导致听力下降，或进展至外耳道闭锁[1]。其中，外耳道成形术、外耳道肿物切除术等医源性因素是引起瘢痕性外耳道狭窄的重要原因，术后发生率为4.1%～17.6%[2-3]；
机制尚不完全清楚，可能原因包括手术切口瘢痕增生、植皮生长不良后瘢痕修复增生；
也有假说提出移植游离皮片缺少外耳道特有的耵聍腺，容易导致移植皮片挛缩和瘢痕化等[4]。该病治疗棘手，且尚无统一方法。本文通过前瞻性观察14例瘢痕性外耳道狭窄患者在局部注射曲安奈德后外耳道狭窄的变化及患者的不良反应，探讨局部注射曲安奈德对瘢痕性外耳道狭窄的有效性和安全性。
1.1 研究对象 本研究为自身对照前瞻性研究。病例入选标准：①手术因素所致的瘢痕性外耳道狭窄，体格检查(耳道口受累者)或影像学检查(耳道内受累者)发现外耳道最狭窄处直径＜4 mm；
②可配合相应注射治疗及定期回访。排除标准：①外耳道恶性肿瘤术后患者；
②对治疗药物过敏者；
③合并不能控制的糖尿病、白细胞降低或具有其他糖皮质激素使用禁忌；
④外耳道伴发渗液、感染尚未控制者。充分告知治疗方案、替代治疗及治疗风险，在患者及监护人同意治疗并签署相关知情同意书后入组本研究。本研究已获得复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批。
2021年1月～2022年12月在我科就诊的瘢痕性外耳道狭窄患者共14例，其中男性13例、女性1例，平均年龄(28.73±14.84)岁(8～57岁)；
双侧受累1例，共15耳接受治疗。8耳(56.25%)表现为外耳道口狭窄，7耳狭窄处主要位于外耳道软骨段。均有外耳道手术史，发现外耳道狭窄的时间为术后(4.06±1.16)个月。均无外耳道流脓、耳痛等不适症状。1例患者其他手术部位出现病理性增生性瘢痕，具有瘢痕增生的高危因素。
1.2 治疗方案 用利多卡因(浓度0.1 g/5 mL)稀释曲安奈德(浓度40 mg/mL)至10 mg/mL。注射前用聚维酮碘(碘伏)消毒注射部位；
于直视或内镜下在外耳道狭窄瘢痕处沿外耳道多点注射，直到瘢痕组织局部发白后退针，局部压迫至无渗血。治疗频率为每(4±1)周注射1次。注射后患者自行填塞碘伏或酒精棉球并每天更换。以临床医师判断外耳道狭窄程度不影响外耳道健康为治疗终点，其后门诊进行随访。
1.3 外耳道狭窄的评估标准和治疗后改善情况判定标准 耳道口狭窄者直接测量耳道口直径，耳道内受累者以直径2 mm的吸引器头作为狭窄部位外耳道宽度的参考。
由不参与治疗的另一名医师对患者疗效进行评估。外耳道狭窄改善情况分为：①改善，即瘢痕或者外耳道狭窄程度较前改善；
②无效，即狭窄程度无改善；
③加重，即瘢痕增生明显，外耳道狭窄加重。观察并记录患者在注射中或注射后的不良反应、注射部位皮肤有无破溃或感染等情况。
2.1 治疗情况及效果 患者平均接受3.93次注射(1～6次)，末次治疗后平均随访时长为(5.15±2.92)个月，单次注射总量为0.3～1.0 mL。1例患者因个人原因无法规律进行激素注射治疗，1例拒绝继续注射治疗，其余均符合治疗方案。
所有患者治疗后外耳道狭窄均未进一步加重，11例改善(73.33%)、4例无改善。详见图1。
图1 局部注射曲安奈德后瘢痕性外耳道狭窄改善情况 A.1例患者因外耳道取皮后出现外耳道口瘢痕增生并狭窄；
B.该患者进行6次激素注射治疗，并在注射后进行酒精棉球软性填塞，最后1次治疗后随访2个月，效果稳定。C.另1例瘢痕性外耳道狭窄患者，外耳道顶壁软组织增生显著，不能通过吸引器；
D.该患者进行6次注射治疗后，外耳道狭窄程度改善，外耳道干燥，大部分鼓膜可窥及。
2.2 狭窄再复发情况 3耳在随访过程中出现狭窄再复发，复发率为20%(3/15)。其中1例患者在外耳道口狭窄显著改善后停止治疗， 4个月发现外耳道再狭窄，再次注射1次曲安奈德后狭窄程度得到缓解，且后续随访未再发外耳道狭窄。其余2例患者仍在继续治疗和观察中。
2.3 并发症 1例患者于注射后出现外耳道皮肤坏死，可自行改善；
1例在注射过程中出现舌头麻木，停止注射数分钟后改善；
2例患者在治疗后数小时出现眩晕、呕吐，可自行缓解。1例患者在随访过程中出现局部皮肤破溃渗出，考虑与外耳道软性填塞压迫有关，停止外耳道填塞并保持创面清洁，数日后愈合。
瘢痕性外耳道狭窄的临床处理较为棘手，既往通过外耳道填塞等方法可以阻止外耳道进一步狭窄，但狭窄严重者仍需手术修复，且术后仍可能再狭窄。曲安奈德等糖皮质激素注射是增生性瘢痕的一线治疗方法[5]。糖皮质激素可通过多种机制诱导瘢痕消退，如抑制白细胞迁移、收缩血管减少瘢痕的营养和氧供、抑制角质细胞和成纤维细胞的有丝分裂、降解胶原、促进重新上皮化及新胶原的形成[6-7]。既往有学者[8]报道，对于外耳道再造术后再狭窄患者，可在狭窄处的外耳道周围皮肤、软组织内局部注射40 mg/mL曲安奈德1～3 mL，以减少局部炎症和抑制瘢痕组织形成，但未见患者预后和并发症情况。本研究开展了曲安奈德局部注射治疗瘢痕性外耳道狭窄的前瞻性自身对照临床研究，详细评估治疗效果和相关并发症，为该临床问题提供解决方案和治疗经验。
本研究中，在经过1～6次曲安奈德注射后，73.33%(11/15)外耳道通畅程度满意，提示曲安奈德局部注射治疗外耳道术后狭窄疗效良好。但是，有4例的治疗效果不佳，其中1例因出现注射后头晕、呕吐不适，拒绝继续治疗，与效果不佳密切相关；
2例耳道内狭窄的患者治疗后仍有显著狭窄。这2例患者为先天性外耳道狭窄合并异位斜耳道，手术目的在于清除胆脂瘤，并尽量扩大外耳道，减少外耳道弯曲度，增加术后干耳率，避免术后胆脂瘤复发。由于外耳道、鼓骨发育不良等原因导致术后骨性外耳道直径＜4 mm；
这2例患者的外耳道在植皮后局部增生导致耳道深部几近闭锁，通过局部激素注射治疗后，外耳道能维持较为通畅的状态，在随访中保持干耳，维持耳道健康，后续可配戴助听器以改善患者听力。虽然治疗后仍有外耳道狭窄，但这2例患者的激素注射治疗仍有一定意义。另有1例患者治疗无效，与其不能规律治疗，而且具有其他切口部位增生性病理性瘢痕等瘢痕高危因素有关。
当然本研究尚有不足之处，如部分患者治疗后随访时间较短，远期效果尚不明确。有文献[9]报道，激素局部注射治疗瘢痕，仍有10%～33%的复发率，且随着时间的延长，复发率比例增加。本研究需进一步随访，以更客观地评估该治疗方案的复发率和效果。本研究中，同时对患者进行了持续外耳道口棉球软性填塞。局部压迫也是治疗瘢痕增生的方法[10]，因而患者的治疗效果不能单纯认为是局部注射激素的作用；
但局部填塞棉球的压力较小，且难以有效压迫外耳道深部的狭窄部位，难以扩大已经狭窄的外耳道直径，因而我们认为局部注射曲安奈德在治疗瘢痕性外耳道狭窄中发挥主要作用。
1例患者在注射时出现舌体麻木感，可能原因是外耳道成形术后面神经极其靠近外耳道后壁，注射曲安奈德、利多卡因混合溶液时，局部渗透引起面神经麻痹。该不良事件提示，在进行外耳道内注射前，应通过CT读片等方法详细评估注射部位的解剖结构。注射过程中需注意药物的渗透作用引起的不良反应。其中2例自行报告出现注射后迟发性眩晕、恶心呕吐，与注射治疗的关系尚不明确，可能与利多卡因注射后，出现神经系统副反应有关[11]。另有1例患者出现与注射糖皮质激素相关的并发症。该患者在注射曲安奈德后出现外耳道后壁皮肤坏死，骨质暴露，与注射量较前加大有关。糖皮质激素局部注射作用于皮肤全层结构，可导致皮肤坏死、溃疡、萎缩等局部并发症[12]。外耳道皮肤及皮下组织薄，因而治疗中仍需警惕糖皮质激素相关的局部不良反应。
综上所述，狭窄处局部注射曲安奈德是治疗瘢痕性外耳道狭窄的有效方法，并发症发生率低，适用于无糖皮质激素使用禁忌的患者，其远期效果仍需进一步观察。
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