施心奕，徐丽，周璇，沈美珠，肖春海，周敏
1.上海市金山区石化社区卫生服务中心，上海 200540；
2.上海市第六人民医院金山分院呼吸科，上海 201500
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床上最常见的的慢性气道疾病，尤以老年人高发［1］。COPD 急性加重（chronic obstruc⁃tive pulmonary disease with acute exacerbation，AECO⁃PD）及发生合并症是导致患者死亡的重要病因［2⁃3］。抑郁和／或焦虑是近年来重点强调的COPD 合并症之一，COPD 患者经常性不规律急性加重，需长期持续治疗，巨大的经济负担及引发的中枢神经系统损害等多种因素使焦虑和／或抑郁在COPD 患者中有较高的发生概率，尤其更易发生于急性加重期，约为稳定期的2 倍［4］。抑郁和／或焦虑作为COPD 的合并症在临床上很容易漏诊，也未列入COPD 病情严重度评估项目，除外COPD 原发病的治疗，抑郁和／或焦虑合并症的针对性治疗尚未受到特别关注，相关研究结论偏差较大，尤其对AECOPD 的研究相对较少。故本研究以GAD⁃7 焦虑症筛查量表及PHQ⁃9 抑郁症筛查量表对收治的AECOPD 患者进行调查，对其中调查出的合并焦虑／抑郁的患者进行临床特点分析，以期对这类患者采取进一步有针对性的干预措施提供依据。
1.1 一般资料
将2019年7月1日—2021年6月30日在上海市第六人民医院金山分院因急性加重入院的老年慢性阻塞性肺疾病的患者纳入研究，对患者进行GAD⁃7 焦虑症筛查量表及PHQ⁃9 抑郁症筛查量表［5］的调查，将筛查出的合并焦虑和／或抑郁的患者设为观察组，无合并焦虑和／或抑郁患者为对照组。2 组患者参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》［6］进行规范治疗。本研究经上海市第六人民医院金山分院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》［6］中AECOPD 诊断标准［7］，即COPD 患者的呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。COPD 的诊断需满足以下条件［2］：有暴露于危险因素（主要为长期吸烟史），临床上有慢性咳嗽或咳痰、伴或不伴有进行性气喘，符合肺功能检查标准，即吸入支气管舒张剂后第1秒用力肺活量占预计值的百分比（FEV1／FVC ＜70%），且除外其他疾病；
（2）年龄≥60 岁。符合以上2项标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）病情较重属于AECOPD Ⅲ级即发生急性呼吸衰竭、精神意识状态急剧改变、有生命危险需要入住ICU 进行呼吸机治疗；
（2）有精神疾病史；
（3）不能配合行肺功能检查。具备以上任意1 项的病例不纳入本研究。
1.3 调查方法与观察指标
以问卷形式对符合研究标准的患者进行GAD⁃7焦虑症筛查量表及PHQ⁃9 抑郁症筛查量表的调查，PHQ⁃9≥5 分及GAD⁃7≥5 分分别判定为抑郁阳性与焦虑阳性。记录2 组患者性别、年龄、文化程度、吸烟及戒烟情况、 COPD 评估测试（COPD assessment test，CAT）评分［2］、前一年急性加重次数、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、用力肺活量占预计值百分比（FVC%pred）、第一秒用力呼气容积（forced ex⁃piratory volume in one second，FEV1）占预计值百分比（FEV1%pred）。留取患者入院时外周血5 mL，离心后分离血清，采取比浊法检测AECOPD 急性炎症指标C⁃反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP），以ELISA 方法（ELISA 试剂盒购于上海森雄科技实业有限公司）检测血清中与COPD 相关的促炎因子白介素8（interleu⁃kin ⁃8，IL⁃8）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factors⁃α，TNF⁃α）及髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的水平。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x—±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 问卷筛查结果及研究分组
共调查老年AECOPD 患者503 例，其中男402 例，女101 例；
年龄为60 ～94 岁，平均年龄为（77.0 ±7.3）岁。其 中，AECOPD 合 并 抑 郁120 例，发 生 率 为23.86%；
AECOPD 合并焦虑87 例，发生率为17.30%；
AECOPD 合并焦虑和抑郁55 例，发生率为10.93%。根据筛查结果，合并焦虑和／或抑郁的患者262 例为观察组，无合并焦虑和／或抑郁患者241 例为对照组。2 组间年龄、性别、教育程度、有吸烟史且仍在吸烟者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组戒烟人数比例高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 2 组患者基本情况比较
2.2 2 组患者CAT 评分、急性加重次数及肺功能指标值比较
观察组CAT 评分和前一年急性加重次数均高于对照组，FVC、 FVC pred%及FEV1 pred%值均低于对照组，2 组CAT 评分、前一年急性加重次数、 FVC pred%及FEV1 pred%值差异均有统计学意义（P＜0.05），2组FVC 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 2 组患者CAT 评分、急性加重次数及肺功能指标值（±s）
表2 2 组患者CAT 评分、急性加重次数及肺功能指标值（±s）
组别 CAT 评分（分）急性加重次数（次）FVC（L）FVC pred% （%）FEV1pred%（%）观察组（n ＝262）15.19 ±5.69 1.59 ±0.98 2.20 ±0.95 39.23 ±10.40 38.53 ±11.28对照组（n ＝241）12.05 ±5.27 1.09 ±0.68 2.81 ±1.08 45.52 ±13.08 43.64 ±13.50 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 2 组患者血清CRP、 IL⁃8、 TNF⁃α 及MPO 水平比较
观察组血清CRP、 IL⁃8、 TNF⁃α 及MPO 水平均高于对照组，2 组CRP、 TNF⁃α 及MPO 水平差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01），2 组IL⁃8 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 2 组患者血清CRP、 IL⁃8、 TNF⁃α 及MPO 水平比较（±s，pg／mL）
表3 2 组患者血清CRP、 IL⁃8、 TNF⁃α 及MPO 水平比较（±s，pg／mL）
组别 CRP IL⁃8 TNF⁃α MPO观察组（n ＝262）47.82 ±18.55 46.64 ±13.55 72.12 ±19.81 28.74 ±8.31对照组（n ＝241）33.27 ±19.12 41.67 ±7.13 59.37 ±18.78 21.60 ±8.27 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01
随着医学模式的转变，由传统生物医学模式逐渐转变为社会-心理-生物医学模式，把患者作为1 个整体来看待，对其情感、思维和躯体疾病同等对待，已经被大部分的医务工作者所接受。很多慢性疾病可合并焦虑和抑郁等心理障碍［7］。在呼吸系统疾病中，COPD 是最常见的慢性气道疾病，随着社会人口老龄化不断增高［1，8］，近年来抑郁和焦虑作为COPD 的重要合并症受到临床医务人员的关注［9］，且在COPD 中抑郁和焦虑障碍高度共病，研究［10］发现，抑郁症伴焦虑障碍的患病率为40%～60%。COPD 的稳定期和急性加重期均可发生抑郁和／或焦虑。AECOPD 被定义为呼吸症状急性恶化，是指患者出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等恶化现象，是COPD 患者死亡的重要原因，并且随着急性加重次数的增加病死率也增加。研究［11］显示，与第1 次相比，第2 次严重恶化后，随后严重恶化的风险增加了3 倍，第10 次严重恶化后，风险增加了24 倍。抑郁和／或焦虑也更易发生于COPD 的急性加重期。研究［4］显示，在COPD 稳定期中合并抑郁的发生率为10%～42%，急性加重期则为10%～86%；
而焦虑在COPD 稳定期患者的发生率为13%～46%，急性加重期住院患者则为10%～55%。合并抑郁和／或焦虑的患者精神障碍日益加重，使患者的日常活动受限，生活质量降低，并使该人群成为了自杀的风险群体，增加了COPD 的死亡率。基于5 项病例对照研究的荟萃分析发现，慢阻肺患者的自杀率是非慢阻肺患者的1.9 倍［12］；
另1 项研究［13］显示，焦虑或抑郁使COPD 死亡率增加了21%。关注这一群体尤其是老年AECOPD 合并抑郁和／或焦虑患者有其重要性和必要性。
PHQ⁃9 与GAD⁃7 筛查量表，是比较简便的常用于评估焦虑抑郁障碍的筛查工具，拥有良好的信度、效度和可靠的心理测量学特性，以其独有的优势广泛应用于临床实践［5，14⁃15］。故本研究采用了以上2 个量表作为主要的筛查工具，针对住院COPD 老年患者进行并发焦虑抑郁的心理量表筛查。本次研究结果分析发现，在503 例老年AECOPD 患者中，AECOPD 合并抑郁发生率为23.86%；
AECOPD 合并焦虑发生率为17.30%；
AECOPD 合并焦虑和抑郁发生率为10.93%，与现有报道资料相符，老年AECOPD 合并抑郁和／或焦虑临床常见。老年AECOPD 患者发生抑郁和／或焦虑与患者的年龄、性别、教育程度关系不大；
在有吸烟史人群中，仍在吸烟的患者比例和对照组无明显差异，而戒烟患者比例反而高于对照组，这种现象与提倡的戒烟可降低COPD 病情进展、肺功能下降、致残及死亡等风险的观点不一致［16］。有关抑郁症与吸烟的关系研究证实，高抑郁症状组戒烟困难，戒断率显著高于低抑郁症状组［17］。本研究出现的这一现象，推测可能与观察组患者病情偏重，且存在被动戒烟因素；
再者AECOPD 患者发生抑郁和／或焦虑与COPD本身病程发展有关，这在本研究的2 组CAT 评分、肺功能及炎症指标值的比较得到证实；
AECOPD 合并抑郁和／或焦虑患者CAT 评分、前一年急性加重次数、急性炎症指标CRP、及COPD 主要的促炎因子TNF⁃α 及MPO 均明显高于对照组，而反应气道阻塞程度的肺功能指标FVC pred%及FEV1 pred%均明显低于对照组。结果说明，AECOPD 合并抑郁和／或焦虑患者病情重于对照组，抑郁和焦虑加重了AECOPD 患者的临床症状及炎症反应。由此，在临床上尽快、尽早普及COPD 合并焦虑、抑郁等精神障碍的心理学量表筛查，结合病情严重度评估，在给与AECOPD 常规临床治疗的同时要关注焦虑和抑郁的干预，有益于改善患者的治疗效果及合并症预后。