陈声琴 周玲玲 琚琴琴 南格利
自发性早产（spontaneous preterm birth, sPTB）在早产中的占比达70%以上[1］。目前临床对sPTB暂无有效治疗方法, 故早期诊断并及时干预是降低sPTB发生风险的关键[2］。既往研究[3］发现, 经阴道超声测量宫颈长度（cervical length, CL）对sPTB有一定预测价值, 但仍存在漏误诊。另有研究[4］显示, 超声弹性成像测量宫颈软硬度也是评估早产的重要方法之一, 且可反映宫颈缩短前微结构的变化, 亦对sPTB有一定预测价值。基于此, 本研究旨在探讨经阴道超声联合超声弹性成像对sPTB的预测价值, 以期为sPTB的早期诊断和干预提供参考。
一、临床资料
选取2019年3月至2021年3月在我院行产前超声检查的单胎妊娠孕妇312例, 根据分娩结局分为sPTB组（68例）和足月产组（244例）。sPTB组中, 孕妇年龄20～41岁, 体质量指数（BMI）19～28 kg/m2；
足月产组中, 孕妇年龄22～42岁, BMI 18～28 kg/m2。纳入标准：①均为宫内单胎妊娠；
②年龄＞20岁；
③无妊娠合并症及并发症。排除标准：①异位妊娠、胎儿发育停止或多胎妊娠；
②母胎原因终止妊娠者；
③合并妊娠期糖尿病者；
④遗传疾病者；
⑤仅在本院产检而未在本院分娩者。本研究经我院医学伦理委员会批准, 孕妇及家属均知情同意。
二、仪器与方法
1.仪器：使用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率3～12 MHz。
2.方法：孕妇取膀胱截石位, 探头缓慢置入阴道内, 紧贴宫颈外口, 获得整个宫颈正中矢状切面图, 连续测量3次宫颈内外口间距离, 取平均值为CL。保持探头不动, 启动弹性成像功能, 将蓝色取样框覆盖于宫颈内口, 图像稳定后冻结, 以不同颜色表示组织弹性大小。启动Q-Box, 调整感兴趣区直径为5 mm, 分别连续测量3次宫颈内口前、后唇弹性值（AI、PI）, 取平均值。使用MAT-LAB矩阵分析图像, 采用周期图计算图像的傅立叶变换光谱, 选择沿颈前基质长度的3个感兴趣区, 观察其内的梯度变化, 并计算各生成周期图的误差及不同感兴趣区傅立叶光谱间的平均误差, 以宫颈异质性指数（HI）表示。
3.sPTB诊断标准[5］：妊娠28～＜37周, 出现规律宫缩且伴有宫颈性改变（宫颈容受性≥80%, 宫口扩张＞2.0 cm）的分娩者。
三、统计学处理
应用SPSS 22.0统计软件, 计量资料以±s表示, 采用独立样本t检验；
计数资料以频数或率表示, 采用χ2检验。应用Logistic回归分析sPTB发生的危险因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各参数单独及联合预测sPTB的价值；
曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
一、两组一般资料比较
两组分娩史、孕周、早产史比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。
表1 两组一般资料比较
二、两组超声检查结果比较
sPTB组CL、HI、AI、PI均低于足月产组, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1。
图1 两组超声弹性成像图
表2 两组超声检查结果比较（±s）
表2 两组超声检查结果比较（±s）
CL：宫颈长度；
HI：宫颈异质性指数；
AI：宫颈内口前唇弹性值；
PI：宫颈内口后唇弹性值
组别sPTB组足月产组t值P值CL（cm）2.98±0.75 3.87±0.82 8.059＜0.001 HI 8.9±2.6 12.6±3.1 8.997＜0.001 AI（kPa）11.86±2.21 16.89±4.21 9.487＜0.001 PI（kPa）13.36±3.12 21.15±4.56 13.242＜0.001
三、Logistic回归分析
以“是否出现sPTB”为因变量（赋值：0=是, 1=否）, 以“早产史、孕周、分娩史、HI、AI、PI、CL”为自变量, 纳入Logistic回归分析, 结果显示, 早产史、孕周、分娩史、CL、HI、AI、PI均为sPTB发生的危险因素（OR=9.764、2.128、4.925、4.402、1.307、1.389、1.652, 均P＜0.001）。见表3。
表3 sPTB的Logistic回归分析
四、ROC曲线分析
ROC曲线分析显示, 当CL为3.850 cm, HI为7.560, AI为14.025 kPa、PI为16.685 kPa时, 其预测sPTB的敏感性分别为91.2%、50.0%、92.6%、91.2%, 特异性分别为51.2%、100%、60.2%、84.4%, AUC分别为0.770、0.774、0.816、0.923。应用Logistic回归模型拟合四项联合的计算公式为：四项联合=HI+0.329/0.268×AI+0.502/0.268×PI+1.482/0.268×CL, 四项联合预测sPTB的AUC为0.940, 敏感性、特异性分别为89.7%、93.9%。四项联合预测的AUC显著高于HI、AI、CL单独预测, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图2。
图2 经阴道超声、超声弹性成像单独及联合预测sPTB的ROC曲线图
sPTB是造成围生儿不良妊娠结局的主要原因, 目前临床针对sPTB暂无有效治疗方法, 早期检出并及时干预是避免sPTB的关键[6］。既往研究[7］指出, 经阴道超声测量CL对sPTB具有一定的预测价值, 且妊娠24周前CL＜25 mm或宫颈内口漏斗形成导致宫颈缩短均提示可能存在早产风险。研究[8］显示孕16～22周孕妇CL＜30 mm时预测sPTB的AUC仅为0.63。另有文献[9］分别以CL 25 mm和30 mm为截断值, 发现其虽对预测sPTB有一定价值, 但特异性较低, 可能导致漏误诊。除CL外, 宫颈软硬度也是评估早产的重要指标之一[10］。研究[11］发现, 妊娠期间宫颈变软可能与水分及胶原蛋白增多有关；
且当宫颈软化发生较早时, 可能导致孕妇早产。目前临床关于宫颈弹性的研究多集中于宫颈外口, 检查时探头可对宫颈外口造成一定压力, 增加sPTB的发生风险, 因此限制了超声弹性成像的应用。有研究[12］发现, 与宫颈外口胶原蛋白纵向纤维密度相比, 宫颈内口的纤维密度更大, 且其具有高度非均质性, 推测宫颈内口弹性值与sPTB关系密切。基于上述研究结论, 本研究旨在探讨经阴道超声联合超声弹性成像对sPTB的预测价值。
本研究结果显示, sPTB组CL、HI、AI、PI均低于足月产组, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与杨晓艳等[13］研究结论相似。本研究Logistic回归分析进一步显示早产史、孕周、分娩史、CL、HI、AI、PI均为sPTB发生的危险因素（OR=9.764、2.128、4.925、4.402、1.307、1.389、1.652, 均P＜0.05）, 证明CL、HI、AI、PI与sPTB存在紧密联系。分析原因为sPTB患者宫颈成熟过早, 妊娠物下移会导致CL缩短和黏液栓消退, 与足月产妇相比, 其宫颈管基质增加、胶原溶解、胶原成分减少、基质张力下降、胶原网松弛等一系列变化出现提前, 进而导致宫颈软化、缩短、消退、扩张等变化提前, 从而增加了sPTB的发生风险。
本研究ROC曲线分析结果显示, CL、HI、AI、PI预测sPTB的敏感性分别为91.2%、50.0%、92.6%、91.2%, 特异性分别为51.2%、100%、60.2%、84.4%, AUC分别为0.770、0.774、0.816、0.923。提示经阴道超声测量CL预测sPTB虽可行, 但准确性不高；
HI的预测敏感性虽较低, 但特异性达100%。另外, AI、PI对sPTB也有较好的预测价值, 与王明玥等[14］研究结果相似。本研究还发现, 四项联合预测sPTB的AUC为0.940, 高于HI、AI、CL单独预测, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 与PI单独预测比较差异无统计学意义, 但其特异性高于PI, 且敏感性、特异性较为均衡, 说明与单独预测相比, 联合预测稳定性更高, 但目前关于四项联合预测该病的研究较少, 未来还需开展大样本研究证实。
综上所述, 经阴道超声联合超声弹性成像对sPTB有一定预测价值。但本研究为单中心回顾性研究, 样本量较少, 今后仍需进一步行多中心、前瞻性的大样本研究。
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