肖 杰，周 涛，孙占虎，杨 磊，胡光明，张华平
胰头癌是发生于胰腺头部的恶性肿瘤，近年来发病率有逐渐增高的趋势，其恶性程度较高，病情进展迅速，早期诊断困难,预后不佳[1]。胰十二指肠切除术(PD)是胰头癌患者标准治疗方法，治疗后患者远期复发率、长期生存率与术中切缘阴性(RO)密切相关[2-4]。但在胰头癌PD中所涉及的解剖方式复杂，且切除范围大，因此术后并发症的发生风险也随之增加[5]。有学者提出，改变PD手术入路可降低其操作难度，增加术中RO率，进而达到提高治疗效果、改善患者预后的目的[6-7]。基于此，本研究分析以动脉入路胰腺全系膜切除PD和传统PD对胰头癌的治疗效果，为临床治疗术式选择提供参考。现报告如下。
1.1一般资料 收集2017年1月—2020年1月本院收治的胰头癌81例。纳入标准：均经病理检查证实为胰头癌；
均为首次治疗，临床资料完整；
术前均进行影像学检查；
患者及家属均知晓本次研究，签署知情同意书。排除标准：出现转移者；
肝肾功能异常者；
有上腹部手术史者。根据术式不同分为传统PD治疗组(传统组)38例，动脉入路胰腺全系膜切除PD治疗组(观察组)43例。传统组男21例，女17例；
年龄40～72(51.62±4.58)岁；
肿瘤直径：10～35(14.61±1.77)mm；
临床分期：Ⅰ～Ⅱ期27例，Ⅲ～Ⅳ期11例。观察组男24例，女19例；
年龄40～72(51.49±4.17)岁；
肿瘤直径：11～35(15.20±1.15)mm；
临床分期：Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期14例。2组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 传统组：气管插管全身麻醉，麻醉满意后以右侧反L型切口进入患者腹腔，排除肝脏、腹腔转移后行Kocker切口，将十二指肠侧腹膜切开，探查肿瘤是否侵袭门静脉/肠系膜静脉。将远端胃离断，暴露肝总动脉，分离胆囊并离断肝总管，肝十二指肠韧带脉络化；
将胰腺颈部、头部、胰腺钩突、门静脉、肠系膜等结扎、离断。在只剩胰腺钩突与肠系膜上动脉相连接后，将肠系膜上动脉的纤维鞘膜纵行切开，分离后露出钩突系膜，并由上而下钳夹、切断、结扎肠系膜上动脉与胰腺间的组织与动脉血供，胰腺十二指肠下动脉需单独结扎。术后将胰肠、胃肠、胆肠吻合，并对腹腔进行充分冲洗，放置引流管后依次缝合切口，结束手术。观察组：麻醉方法及切口同对照组。将十二指肠、胰头部仔细游离后，结扎、离断十二指肠下动脉。使用硅胶管悬吊肠系膜上动脉，结扎、离断小分支，分离肠系膜上动脉至十二指肠水平部与升部交界区；
切断胰腺系膜，清扫淋巴结、脂肪组织。将胃结肠韧带打开，离断胃，随后打开小网膜囊，直达肝十二指肠韧带左缘，清扫淋巴结。解剖并悬吊肝总动脉，切断、结扎胃十二指肠动脉、胃右动脉，并将肝总动脉骨骼化，清扫腹腔干周围淋巴结。骨骼化肝固有动脉及其分支的3条入肝动脉，将门静脉左侧的结缔组织均清除干净。肝总管进行横断，结扎远侧断端，清扫门静脉后、胰头上缘的淋巴结及结缔组织。在距屈氏韧带10～15 cm处将空肠切断，暴露胰腺上、下缘处门静脉及肠系膜上静脉前壁，在其前方结扎、切断胰腺颈部。离断胰腺钩突部系膜，沿腹主动脉前壁向上解剖至腹腔干，切断附着于腹腔干的胰腺系膜，清扫腹腔干右侧的淋巴组织。若肠系膜上静脉、门静脉未受肿瘤侵犯，可于胰腺钩突右侧从上至下、从右向左结扎、离断门静脉和肠系膜上静脉的分支；
若怀疑肠系膜上静脉、门静脉受侵犯，则在肠系膜上静脉、门静脉预置阻断带，再对其分支结扎、离断。肠系膜上静脉、门静脉仅受压者可安全剥离，肠系膜上静脉、门静脉受侵犯者行受侵血管切除对端吻合。后续步骤同传统组。2组术后均根据患者实际情况行规范化疗。
1.3观察指标
1.3.1手术情况及住院时间：手术指标包括手术时间、肠胃功能恢复时间、术中出血量。
1.3.2RO率及肿瘤复发率：术后根据病理结果了解肿瘤复发情况，未发现残留癌细胞组织视为RO，记录RO率。对患者进行随访，了解患者术后6个月复发情况，经影像学检查可见复发病灶，出现远处转移为肿瘤复发。
1.3.3肿瘤标志物水平：包括癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原50(CA50)。2组均于术前和术后1个月采静脉血5 ml，使用酶联免疫吸附试验进行检测，仪器为Multiskan Ascent全自动酶标仪，试剂盒由Genzyme公司提供。
1.3.4并发症发生情况：观察并记录2组术后出血、感染、胃排空障碍、胰瘘/胆瘘等发生情况。
2.1手术指标、住院时间 观察组手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间均短于传统组，术中出血量少于传统组(P<0.01)。见表1。
表1 2组胰头癌手术指标及住院时间比较
2.2RO率、肿瘤复发率 观察组RO 38例(88.37%)，传统组RO 23例(60.53%)；
观察组RO率高于传统组(P<0.01)。观察组复发3例(6.98%)，传统组复发11例(28.95%)；
观察组复发率低于传统组(P<0.01)。
2.3肿瘤标志物水平 2组手术前后CEA、CA19-9、CA50水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
2组术后CEA、CA19-9、CA50水平均低于术前(P<0.05)。见表2。
表2 2组胰头癌手术前后肿瘤标志物水平比较
2.4并发症发生情况 2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组胰头癌术后并发症发生情况比较[例(%)]
PD为胰头癌主要治疗手段。在传统PD治疗中需了解患者是否出现肝、腹腔转移，随后行Kocher切口，并了解胰腺周围、肠系膜上静脉、门静脉等部位是否存在侵犯和转移情况，对于未出现肿瘤侵犯者行根治性PD治疗[8-9]。因此在传统PD治疗过程中由于肿瘤在术中可受到反复的触碰、挤压易出现肿瘤细胞脱落进入血液的情况，可引起血行转移，影响治疗效果，增加术后复发风险[10-11]。
本研究发现，2组术后CEA、CA19-9、CA50水平均较术前降低，而观察组术后恢复情况优于传统组，RO率高于传统组，复发率低于传统组，且不增加并发症发生风险。提示动脉优先入路的PD治疗可提高胰头癌RO率，从而降低复发率，并促进患者恢复。分析原因：①美国国立综合癌症网络指南表明，胰头癌侵犯肠系膜上动脉>180°时不可进行切除治疗，侵犯肠系膜上动脉<180°、门静脉/肠系膜上静脉重建时则可行切除治疗，在治疗过程中可完成RO切除使患者受益[12-13]。以动脉优先入路可对患者肠系膜上动脉进行探查，了解其受侵犯情况，从而决定手术是否继续，以达到减轻手术创伤的目的[14-15]。②采取动脉优先入路PD治疗时先阻断胰头部血液供应，为切断胰腺颈部建立了安全区域，从而减少术中出血量，加快手术进程[16-18]。以往有研究发现，选择动脉优先入路的PD治疗可明显缩短手术时间，减少术中出血量，本研究结果与文献报道相符[19-20]。③传统PD治疗复发率较高，以腹部局部复发常见[21-22]。以动脉优先入路的PD治疗则是在术中将腹腔干右侧、肠系膜上动脉神经、脂肪、淋巴均完全切除，从而有效提高了腹膜后RO率，降低复发率[23-24]。④动脉优先入路的PD治疗从肿瘤侧后方离断胰腺颈部，分离钩突，可更好暴露手术区域，并以血管悬吊、牵拉的方式减少在PD时对肿瘤的挤压、拉扯，在一定程度达到了“无接触”切除的目的[25-26]。本研究结果显示，2组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示动脉入路胰腺全系膜切除PD治疗胰头癌临床效果较好，且不增加并发症发生率。
综上所述，动脉入路胰腺全系膜切除PD治疗胰头癌临床效果佳，可提高RO率，降低复发率，对改善患者预后有积极意义。
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