张玉洁，郭冰艳，张景华，董淑萍，李长青
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一类由于头部位置改变诱发的临床常见眩晕类型，大多数患者表现为反复发作的眩晕及眼震，占周围性眩晕的20%～30%，给患者带来很大的身心危害[1]。根据BPPV不同的发病特性，可分为特发性和继发性BPPV两种类型，耳源性疾病是其重要的致病因素之一[2-3]。BPPV发病机制明确，治疗方式多样且效果显著，属于门诊比较容易治愈的疾病之一。但如果对BPPV的鉴别诊断经验不足，临床上常造成漏误诊，易与颈椎病和梅尼埃病等混淆，耽误患者治疗，影响疗效[4]。本研究选取2017年1月—2021年1月我院收治的32例突发性耳聋继发BPPV，其中19例就诊于我院耳鼻咽喉科门诊及病房，13例在其他医院首诊，均出现漏误诊。回顾性收集以上患者的相关临床诊治资料，分析发生漏误诊原因，以期降低该病的漏误诊率，提高临床诊断准确性，现报告如下。
1.1一般资料 本研究共纳入32例，其中男11例，女21例；
年龄31～76(55.2±7.8)岁。纳入标准：①所有患者符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突发性耳聋的诊断标准，同时符合继发性BPPV的诊断标准；
②实验室检查、头颅和内耳影像学检查及电生理检查资料完整；
③无心、肝、肾或其他系统重大疾病者；
④无神经系统及精神疾病者；
⑤3个月内未服用过耳毒性药物者。排除标准：未经临床确诊的患者。本组中17例伴基础疾病，其中糖尿病5例、高血压病7例、偏头痛2例、上呼吸道感染3例；
其余15例无其他疾病。本组病程为5 d～1.3年。13例在外院首诊，19例在我院首诊，且均在近期出现突发性耳聋。纳入患者均签署知情同意书，且本研究通过医院医学伦理委员会批准。
1.2诊断标准 突发性耳聋的诊断参照《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[5]：①突发耳聋，时间<72 h，检测2个或以上相邻频率，出现单侧或双侧感音神经性听力损失，听力下降≥20 dB；
②无临床证据证实为其他病因导致的耳聋；
③可伴不同程度的眩晕、呕吐、恶心、耳鸣、耳闷胀感等症状。BPPV的确诊参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[6]：①由于头位改变的重力作用所导致，以眩晕或头晕为典型症状，具有反复、短暂发作的特点；
②排除偏头痛、心源性眩晕、后循环缺血等其他疾病；
③在对患者进行变位试验时，有眩晕和特征性眼震症状出现。
1.3临床表现 本组32例均为72 h内突然起病，表现为神经性听力减退，多为单侧，双侧患者可同时或先后发病，伴有明显的耳闷胀感、耳鸣和呕吐症状。本组中29例的临床症状为短暂性眩晕和听力减退，二者同时出现；
3例的眩晕症状诱发于头位改变，出现在听力减退后1～6个月，伴数秒至数十秒的视物旋转，反复发作。本组中突发性耳聋累及双耳6例，左耳17例，右耳9例。本组32例均进行变位试验，包括滚转试验和Dix-Hallpike试验[5-6]，出现左侧向地性眼震27例、右侧5例，出现左侧旋转性眼震14例、右侧18例。颅脑CT和MRI检查未见明显异常。
2.1漏误诊情况 本组32例中，有13例首诊于外院，其中5例有突发性耳聋伴眩晕症状，在外院漏诊BPPV；
其余8例误诊为梅尼埃病4例，颈椎病和后循环缺血各2例。19例在我院进行诊治，误诊为前庭神经元炎7例，梅尼埃病10例，后循环缺血2例。临床上给予改善循环、活血化瘀、营养神经等针对各疾病的相关治疗，症状无缓解。本组27例BPPV的误诊情况为：前庭神经元炎7例(25.93%)、梅尼埃病14例(51.85%)、颈椎病2例(7.41%)、后循环缺血4例(14.81%)。总体漏误诊时间为1～5 d。
2.2确诊方法 本组32例在入院后，通过了解病史，突发性耳聋持续的时间和出现的症状，患者全部进行纯音测听检查，如有其他神经病变的患者进行影像学检查；
对患者眩晕出现的时间和伴随症状进行详细了解，行前庭功能检查及变位试验(Dix-Hallpike试验和滚转试验)。经综合分析最终诊断结果为前半规管BPPV 2例(6.25%)，后半规管 BPPV 21例(65.62%)，水平半规管BPPV 8例(25.00%)，混合型BPPV 1例(3.12%)。
2.3治疗及预后 根据患者病情采用对症治疗手段，BPPV的治疗方法主要是手法复位、静脉滴注糖皮质激素联合营养神经药物及扩血管药物。患者晨起顿服泼尼松(国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020636)1 mg/kg，连用3 d出现好转后，继续服用2 d，停药加用前列地尔(哈药集团股份有限公司，国药准字H20084565)10 μg静脉滴注，鼠神经生长因子[舒泰神(北京)生物制药股份有限公司，国药准字S20060023]30 μg和维生素B1(哈药集团股份有限公司，国药准字H23021664)100 mg静脉滴注，同时给予腺苷钴胺(华北制药股份有限公司，国药准字H13020514)1.5 mg肌内注射，连用14 d。BPPV手法复位方法：①采用Epley复位法或李氏复位法治疗后半规管BPPV[7-8]；
②Barbecue复位法治疗水平半规管BPPV[9]。手法复位治疗1周后，21例未再出现眩晕症状；
另有8例症状减轻，3例未发现好转，继续治疗3周后，该11例的眩晕症状全部消失。
3.1发病机制 突发性耳聋主要表现为患者突然出现听力骤减，与患者的自身免疫性疾病、病毒感染、肿瘤等因素相关，仅有少部分患者在发病期间可以明确病因，占总数的10%～15%[10]。导致眩晕症状最常见的疾病为BPPV，若患者首先出现耳部病变，同侧后期有15%的概率出现BPPV。目前，研究表明耳部椭圆囊内耳石器上的耳石脱落进入半规管常引发BPPV，也与患者自身耳部疾病和全身系统疾病相关[11]。突发性耳聋常于患病早期继发BPPV，发病机制目前尚不十分清楚，考虑原因为耳蜗与前庭相距较近，疾病易对耳蜗及前庭同时产生影响，故而突发性耳聋容易诱发BPPV。
3.2鉴别诊断
3.2.1梅尼埃病[12]：①患者出现眩晕20 min～12 h，且次数≥2次；
②患者在进行听力学检查时，发现≥1次神经性听力下降；
③患者发病侧耳出现波动性听力下降、耳鸣、耳胀；
④患者出现的眩晕非其他疾病导致。
3.2.2前庭神经炎[13]:①患者属于急性或亚急性发病，且有恶心、呕吐等相应症状；
②有振动幻视现象；
③患者会发生水平扭转伴自发眼震；
④患者行前庭双温试验后，检查结果显示为异常；
⑤患者行视频头脉冲试验时，可观察到患侧受累半规管增益值明显下降；
⑥患者会出现偏患侧倾倒趋势；
⑦排除其他疾病导致的相似症状。
3.2.3后循环缺血[14]：①只有极少数患者仅以单纯性头晕、眩晕为典型症状，该病经常有其他伴随症状，如头痛、肢体麻木、视物不全等；
②以上症状容易反复发生，且发生时间和维持时间存在差异；
③对患者进行颅脑CT、MRI检查时，可观察到颅脑内的缺血病灶和血管病变。
3.2.4迷路炎[15]：①多数患者出现迷路炎是由化脓性中耳炎导致，是中耳炎侵及内耳引起的并发症；
②常发生于儿童患者，并且伴有耳部疼痛、发热等多种临床症状；
③患者行听力检查发现，大部分为传导性耳聋，少部分为混合性或感音神经性耳聋；
④在患者发生眩晕时，眼震出现在患侧，如果出现眼震转变则表明可能会有颅内并发症。
3.3漏误诊原因分析 出现眩晕最常见的疾病是BPPV，在临床中会有患者表述不清楚或部分临床医师未深入了解病情的情况，因此易误诊误治，而误诊误治会给患者的身心造成极大伤害且需承担额外的经济负担[16-17]。
3.3.1伴发症状的掩盖：听力减退是突发性耳聋患者的主要临床表现，少部分患者会出现眩晕或头晕，导致BPPV的漏诊[18]。
3.3.2急性期症状不典型：患者未能准确的表述自身出现的症状及感受，如耳聋、眩晕、听觉异常等。BPPV在一定条件下可以自然痊愈，且急性期症状复杂，易误诊[19-20]。
3.3.3对继发性BPPV认识不充分：部分临床医师未充分了解继发于突发性耳聋的BPPV，在治疗过程中只对原发病进行治疗，并未充分考虑到是否存在BPPV，从而发生漏误诊[21]。
3.4防范漏误诊措施 临床医师需要全方位了解患者的病史，特别是了解患者由于眩晕出现的听力变化及持续时间，并判断是否存在其他诱因，同时听力检查过程中应采用纯音测听法记录[22]。在临床中鉴别诊断突发性耳聋伴随急性眩晕症状患者时，行MRI动脉造影、螺旋CT动脉造影及前庭功能检查可避免出现漏诊情况[23-24]。在临床上突发性耳聋的表现较为复杂，常出现头晕和眩晕症状，而BPPV又可继发于内耳病变，所以容易出现漏诊和误诊[25]。临床医师应加强对患者的关注、完善各项医技检查，并提升对该类BPPV的认知，从而提高诊治能力。
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